ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ

Статистика






Онлайн всего: 17
Гостей: 17
Пользователей: 0



ИЦ OSVITA-PLAZA

Реферати статті публікації

Пошук по сайту

 

Пошук по сайту

Головна » Реферати та статті » Медицина » Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
В последние годы в нашей стране все активнее внедряются в практику гормональные контрацептивные средства. При этом акцент делается на их несомненных достоинствах. Это справедливо и объективно, поскольку неоднократно проверено. Меньшее внимание уделяется недостаткам этих препаратов. Не потому, что гормональные контрацептивы безукоризненны, а потому, что эта нежелательная сторона их влияния на организм постепенно приобретает меньшее значение по мере совершенствования качества лекарственных средств. Тем не менее, необходимо акцентировать внимание на отрицательных последствиях контрацепции, в первую очередь пероральной, поскольку речь идет о предотвращении беременности у больных женщин.
Важнейший принцип лекарственной терапии "не навреди". А навредить можно, поскольку синтетические гормоны активнее естественных, а диапазон их воздействия столь же широк, как у природных. Влияние половых гормонов не ограничивается регуляцией состояния репродуктивных органов, оно распространяется на обмен веществ, на функцию сердечно-сосудистой системы, печени, почек и т.д.
Прогресс фармацевтической промышленности позволяет создавать новые препараты с направленным действием и ограничением побочных влияний. За этими препаратами будущее. Сегодняшние средства лучше вчерашних, хотя и хуже завтрашних.
Спектр побочных эффектов оральных контрацептивов весьма широк.
Влияние на обмен веществ. Метаболические изменения при приеме оральных контрацептивов (ОК) могут проявляться в нарушении углеводного и жирового обмена, увеличении в плазме крови факторов свертывания крови, инсулина, ангиотензина, гормона роста, аль-достерона, меди, железа и т.д.
Остановимся на этих изменениях несколько подробнее. А также на тех последствиях (по существу, на тех заболеваниях), к которым могут привести эти изменения.
Гормональные контрацептивы содержат эстрогены и гестагены. Эс-трогенный компонент ОК вызывает нарушение толерантности к глюкозе, приводит к изменениям в углеводном обмене характерным для сахарного диабета у 13-15% женщин. Гестагенный компонент усиливает или уменьшает эти изменения в углеводном обмене в зависимости от типа гестагена. ОК оказывают антагонистическое действие на продукцию инсулина как у здоровых женщин, так и у больных диабетом. Механизм нарушения толерантности к глюкозе сложен. Снижение скорости утилизации глюкозы под влиянием прогестинов приводит к повышению секреции инсулина поджелудочной железой, которое, однако, не способно компенсировать нарушение утилизации глюкозы. В результате развивается относительная инсулиновая недостаточность. Дальнейшее применение синтетических прогестинов и продолжающаяся стимуляция β-клеток ведет к их истощению и развитию абсолютной инсули-новой недостаточности. Дополнительное значение имеют усиление секреции гормона роста передней долей гипофиза, увеличение продукции пролактина аденогипофизом, повышение уровня свободных жирных кислот в крови. Все эти вещества являются антагонистами инсулина. Диабетогенное действие ОК чаще всего отмечается у женщин с отягощенной в отношении сахарного диабета наследственностью, у женщин старшей возрастной группы, а также у тучных женщин.
Важно, что изменения углеводного обмена носят транзиторный характер и исчезают после прекращения приема контрацептива.
Влияние на жировой обмен характеризуется увеличением в плазме крови у 10-20% женщин холестерина и липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и фосфолипидов, т.е. атерогенных факторов, способствующих атеросклерозу сосудов. Выраженность указанных изменений жирового обмена зависит от особенностей и дозы гормональных компонентов в контрацептиве. Гестагены и эстрогены оказывают противоположное действие на липиды крови. Гестагены увеличивают в крови концентрацию липопротеидов низкой плотности и снижают содержание липопротеидов высокой плотности. Этот атерогенный эффект контролируется эстрогенами (Зернова З.Х. и соавт., 1981). Если гормоны хорошо сбалансированы в препарате, как например в фемодене, не возникает значительных отклонений в структуре липопротеидов. А трехфазный контрацептив триквилар, обладающий защитным влиянием на обмен липидов, Л.В.Дубницкая (1988) рекомендует использовать у женщин группы риска по развитию атеросклероза.
Прием ОК у некоторых женщин приводит к активации свертывающей системы крови и как следствие этого — развитию тромбозов и
эмболии. Увеличиваются вязкость крови, концентрация в ней фибриногена, протромбина, проконвертина, факторов VII, VIII, IX, X, агрегация тромбоцитов. Наряду с этим увеличивается содержание фибри-нолизина, антифибринолизина, плазминогена. Снижается уровень антитромбина III, толерантность к гепарину. Увеличивается содержание в плазме продуктов деградации фибрина и фибриногена. Уменьшается время свертывания. Явления коагулопатии обусловлены эст-рогенным компонентом ОК (Идрисова Л.Э., 1995).
ОК изменяют уровень гормонов в крови. Повышается содержание СТГ, гормонов надпочечников, тиреоидных гормонов, инсулина; понижается уровень лютеинизирующего гормона, фолликулостимулиру-ющего гормона, эстрадиола, прогестерона.
Под воздействием ОК увеличивается объём циркулирующей крови, и вследствие гидремии развивается относительная анемия. Благодаря гиперпродукции альдостерона возрастают гипернатриемия и осмотическое давление плазмы крови. При наличии здорового сердца эти волемические сдвиги ведут к увеличению ударного объёма крови и сердечного выброса.
Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон наряду с увеличением минутного объема крови способствуют развитию артериальной гипертензии у 3-6% женщин. Чем дольше принимает женщина ОК, тем чаще развивается гипертензия, через 5 лет ее частота увеличивается в 1,5-3 раза. Систолическое давление может повышаться на 20-40 мм рт. ст., диастолическое — на 10-20 мм рт. ст. Эти изменения связаны с эстрогенным компонентом ОК. В плазме крови женщин с гипертонической болезнью и женщин, принимавших ОК, обнаружено однонаправленное изменение в соотношении эстрогенов, а именно значительное преобладание эстриола по отношению к эстрадиолу.
Повышенная атерогенность плазмы крови, увеличение компонентов свертывания крови, артериальная гипертензия являются факторами риска инфаркта миокарда, который по данным ряда авторов развивается чаще у женщин, пользующихся ОК, так же как и церебро-васку-лярных нарушений, проявляющихся в виде ишемического инсульта.
ОК не вызывают поражения печеночных клеток при их исходном здоровом состоянии. Влияние ОК на печень может сказаться в развитии невоспалительного холестаза, доброкачественной гипербилирубинемии вследствие изменения проницаемости клеточных мембран; в снижении белковосинтетической функции, умеренном увеличении трансаминаз и других печеночных ферментов, формировании желчнокаменной болезни. "Мини-пили" оказывают на эти процессы незначительное влияние.
Половые гормоны оральных контрацептивов существенно изменяют функцию органов мочевыделения. У каждой пятой женщины ОК приводят к изменениям сократительной активности верхних мочевых путей с последующим их расширением. При длительном применении ОК, как комбинированных, так и "мини-пили", у женщин могут возникнуть нарушения уродинамики верхних мочевых путей - дискинезия и гиперкинезия, а в дальнейшем - гипотония и гипокинезия чашечно-ло-ханочной системы и мочеточников. Происходящее при гормональной контрацепции расширение чашечно-лоханочной системы верхних мочевых путей обусловливает упорную бактериурию вследствие того, что стаз мочи способствует задержке микроорганизмов в почках. Эти нарушения предрасполагают к развитию или активации латентно протекающего пиелонефрита у 11% женщин. У каждой четвертой женщины с изменениями уродинамики на фоне приема ОК эти сдвиги носят временный характер и постепенно исчезают, несмотря на продолжение применения контрацептивов (Датуашвили Т.Д., 1980).
Наибольшее значение в появлении этих нарушений имеет высокое содержание гестагенов в ОК. Прогестерон усиливает β-адренер-гическую реакцию верхних мочевых путей, что приводит к снижению их тонуса, а эстрадиол инактивирует α-адренергическую реакцию, что также ведет к снижению мышечного тонуса.
Помимо расстройства уродинамики верхних мочевых путей и возможности возникновения пиелонефрита имеются сообщения о развитии нефролитиаза при приеме ОК: они оказывают отрицательное влияние на фосфорно-кальциевый обмен и на фоне расстройства уродинамики ведут к камнеобразованию.
Таким образом, даже при беглом рассмотрении возможных неблагоприятных последствий употребления ОК оказывается, что они в некоторых, к счастью, не частых случаях, могут стать причиной развития серьезных хронических заболеваний или острых опасных осложнений: сахарного диабета, атеросклероза, холестатического гепатоза, желчнокаменной болезни, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, инсульта, тромбозов и тромбоэмболии различной локализации. Автор, будучи терапевтом, намеренно не упоминает гинекологические осложнения.
Большое внимание изучению побочных реакций уделила И.А.Ма-нуилова (1993). Среди таких рекций, связанных с приемом ОК, немало носящих экстрагенитальный характер, причем они зависят от каждого из компонентов комплексного контрацептива.
С влиянием эстрогенов связаны головная боль, гипертензия, тошнота, рвота, головокружение, раздражительность, тромбофлебит, хло-
азма, судороги ног, вздутие живота. К биохимическим и гормональным нарушениям относятся повышение уровня кортизола, альдосте-рона, ренина, ангиотензина, белковосвязанного иода, транскортина, гиперкоагуляция крови, задержка соли и воды.
К гестагензависимым реакциям относятся увеличение массы тела на 2-3 кг в течение 2 лет, повышенная утомляемость, депрессия, акнэ, холестатическая желтуха, гиперхолестеринемия, анаболический эффект.
При приеме ОК с преимущественным андрогенным влиянием могут повышаться аппетит, увеличиваться масса тела, появляться гир-сутизм, угри, холестатическая желтуха, зуд кожи.
Важно то, что один и тот же препарат у разных женщин может вызвать различные побочные реакции, и наоборот, один и тот же побочный эффект порою бывает обусловлен различными ОК и исчезает при назначении другого типа ОК, являющегося для данной женщины наиболее оптимальным.
Побочные реакции могут быть ранними, поздними и появляться после отмены контрацептива.
Ранние реакции наблюдаются в течение первых 3 мес. применения ОК и выражаются в тошноте, головокружении, нарушениях углеводного и липидного обмена. В эти же сроки повышается риск развития тромбофлебита и эмболии легочной артерии. В дальнейшем приему ОК могут сопутствовать головная боль, утомляемость, раздражительность, депрессия.
К поздним осложнениям относятся гипертензия, инфаркт миокарда, желчнокаменная болезнь, кровоизлияния в мозг, нарушения зрения на фоне развития синдрома ДВС. Ряд побочных реакций может прогрессировать во время приема ОК: головная боль, увеличение массы тела, хлоазма, гирсутизм, алопеция, гипертензия.
После отмены препарата появляются, в основном, гинекологические осложнения.
Побочный эффект ОК приходится учитывать при анализе состояния каждой конкретной больной. Анамнестические данные о применении женщиной именно этого метода предупреждения беременности могут помочь в уточнении этиологии заболевания и способствовать рациональному лечению, начальным элементом которого будет отмена ОК.
Все сказанное подводит к мысли о том, что не всем женщинам следует рекомендовать гормональную контрацепцию.
И.А.Мануйлова (1993) считает, что группу "повышенного риска" при назначении гормональной контрацепции составляют женщины с ожирением, мигренью, депрессией, сахарным диабетом, тромбофлеби-
том или нефропатией в анамнезе, гипертензией, заболеваниями почек и печени, хлоазмой, эпилепсией и бронхиальной астмой, подозрением на злокачественные новообразования или с отягощенным анамнезом в отношении рака молочной железы. Сочетание перечисленных факторов, возраст женщины старше 35 лет и курение значительно повышают возможность появления осложнений при гормональной контрацепции и иногда могут стать противопоказанием для использования ОК. К абсолютным экстрагенитальным противопоказаниям к назначению ОК относятся следующие заболевания, которые имеются у женщины в настоящее время или были в прошлом:
Любой артериальный или венозный тромбоз, тромбоэмболия.
Поражение сосудистой системы головного мозга (посттравма
тическое, ишемическое, кровоизлияния и проч.).
Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
Гипертоническая болезнь.
Пороки сердца, особенно с легочной гипертензией.
Болезни печени: острые вирусные гепатиты, хронический ак
тивный гепатит, цирроз печени, гепато-церебральная дистрофия, опу
холи печени.
Желчнокаменная болезнь.
Доброкачественная гипербилирубинемия; холестатический ге-
патоз беременных в анамнезе.
Болезни почек.

Атерогенные липидные нарушения.
Индивидуальные нарушения коагуляции или фибринолиза
(врожденная тромбофилия с патологическими уровнями факторов
свертывания, волчаночный антикоагулянт, состояние после спленэк-
томии, если количество тромбоцитов превышает 500×109).
Мигрень.
Узелковый периартериит.
14. Иммобилизация нижних конечностей или операция на них.
Относительными экстрагенитальными противопоказаниями являются:
Тяжелый гестоз в анамнезе.
Депрессивные состояния.
Бронхиальная астма.
Эпилепсия.
Серповидноклеточная анемия.
Сахарный диабет, предиабет.
Психозы.
Отосклероз.
9. Системные заболевания соединительной ткани: системная
красная волчанка, системная склеродермия.
Мононуклеоз в анамнезе.
Полицитемия в анамнезе.
Варикозное расширение вен.
Курение и возраст старше 35 лет.
Беременность.
Гиперпролактинемия.
Пограничная гипертензия (диастолическое АД выше 90 и
ниже 105 мм рт. ст.).
Лактация длительностью менее 6 мес.
Ношение глазных линз.
Представления о методах и средствах контрацепции необходимы не только для планирования семьи, предотвращения нежелательной беременности, но и для сохранения здоровья женщины. Есть виды контрацепции, которые противопоказаны женщинам со здоровой репродуктивной системой, но страдающим экстрагенитальными заболеваниями. Женщинам с ревматическими пороками сердца оральные эстроген-ге-стагенные препараты противопоказаны из-за риска развития тромбозов и легочной гипертензии. Доказана гиперактивность тромбоцитов, умеренное повышение свертываемости крови при одновременном снижении анти-тромбинового и фибринолитического потенциала у этих больных под влиянием ОК. Рекомендация профилактически назначать аспирин в течение всего времени использования ОК, т.е. годами, вряд ли заслуживает внимания: это вовсе не безобидный препарат. Для женщин с ревматическими пороками сердца более приемлем другой тип контрацепции. Это могут быть депо-провера или еще лучше "механические способы".
Оральные контрацептивы, так же как внутриматочные спирали (ВМС), не влияют на сократительную способность миокарда, не ухудшают её (Григорян М.Р., 1987).
Женщинам, перенесшим коронарный тромбоз, противопоказаны все варианты гормональной контрацепции. Они должны использовать внутриматочные средства, презерватив, диафрагму со спермацидны-ми веществами, но надежнее всего хирургический метод.
Женщинам, страдающим нарушениями свертывания крови (тром-боцитопенической пурпурой, тромбоцитопатиями), наоборот, показана контрацепция ОК. Содержащийся в них прогестерон уменьшает кровоточивость.
При артериальной гипертензии любой природы ОК противопоказаны и предпочтение должно быть отдано ВМС, не исключается назначение мини-пили вместе со спермацидами.
Хронические неспецифические заболевания легких (бронхиальная астма, пневмосклероз, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь) также служат показаниями для ВМС, поскольку антибиотики, применяемые для лечения этих заболеваний, являются антагонистами метаболических эффектов ОК: ампициллин снижает контрацептивную эффективность, рифампицин может вызвать самопроизвольные межменструальные выделения.
При системной красной волчанке, системной склеродермии противопоказана гормональная и внутриматочная контрацепция, если больная принимает кортикостероиды. С осторожностью можно использовать мини-пили, а оптимальна хирургическая контрацепция.
При другом коллагенозе — ревматоидном артрите, при котором не поражаются сосуды, можно рекомендовать ОК, мини-пили. А ВМС противопоказаны, если больная принимает кортикостероиды.
Применение ОК у больных сахарным диабетом нельзя считать показанным, поскольку существует риск сосудистых осложнений, быстрого прогрессирования ретинопатии и диабетической нефропатии, активизации и распространения генитальной инфекции. Вместе с тем, хорошо компенсированные больные сахарным диабетом могут использовать короткое время ОК с дозой этинилэстрадиола не более 30 мг. Можно назначить мини-пили. Применяют, например, у больных явным диабетом или предиа-бетом ОК фемоден. Хотя ведение таких больных эндокринологом бывает затруднительным, ухудшается контроль диабета, приходится корректировать дозу инсулина. При тяжелом течении сахарного диабета более показаны внутриматочные, барьерные методы или хирургические.
Слепота, если она обусловлена диабетическими или сосудистыми заболеваниями (следствие тромбоза сосудов сетчатки), является противопоказанием для ОК.
Заболевания желудочно-кишечного тракта также являются противопоказанием для ОК, если речь идет о неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, стеаторее или частичной гастрэктомии. Больные женщины могут пользоваться барьерными методами или хирургической контрацепцией. В то же время ОК улучшают течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Поскольку ОК способны вызвать хояестаз, они противопоказаны при доброкачественных гипербилирубинемиях (синдромах Жильбера, Дабина-Джонсона или Ротора), а т.к. холестаз является одной из причин активации воспалительного процесса в печени, ОК противопоказаны женщинам во время острых вирусных гепатитов и в течение 6 мес. после выздоровления от них, а также противопоказаны при хронических за-
болеваниях печени: активном гепатите и циррозе во избежание их обострения. В этих случаях возможны введение ВМС, барьерные и хирургические методы.
В связи с тем, что ОК стимулируют синтез холестерина и образование камней в желчном пузыре, они противопоказаны при желчнокаменной болезни даже во время ремиссии её, но после холецистэкто-мии противопоказание анулируется. Больным холелитиазом наиболее адекватна внутриматочная или хирургическая контрацепция.
Наиболее приемлемы с точки зрения функции органов мочевыделения ОК, в которых соотношение эстрогенов и гестагенов не превышает 1:25. При таком соотношении не наблюдается пагубного действия гормонов на почки и верхние мочевые пути. Вообще же заболевания почек и верхних мочевых путей являются противопоказанием для гормональной, оральной контрацепции, кроме мини-пили. Как показали наши исследования (Шехтман М.М., Трутко Н.С., Курбанова М.Х., 1985), оптимальным средством контрацепции для женщин, страдающих гломерулонефритом или пиелонефритом, явлется внутриматочная спираль. Возможно также применение презерватива, депо-провера.
При рецидивирующем цистите рекомендуются мини-пили, презерватив, инъекционная контрацепция, а применение диафрагмы вредно, так как не исключает обострение цистита.
Ожирение служит показанием для применения ВМС, презерватива, спермацидных средств, окклюзии труб. С осторожностью можно использовать мини-пили, ОК с дозой этинилэстрадиола не более 30 мг, диафрагму со спермацидом.
При гиперхолестеринемии любой природы противопоказаны ОК. Следует назначить ВМС, мини-пили вместе со спермацидами или хирургическую контрацепцию.
Из заболеваний коры надпочечников абсолютным противопоказанием к применению ОК является синдром Иценко-Кушинга. При других формах патологии надпочечников применение ОК допускается под контролем функционального состояния кортикоидной системы.
При серповидно/щеточной анемии целесообразно назначение депо-провера и мини-пили. С осторожностью можно использовать ОК и ВМС.
Больным лимфогранулематозом рекомендуется назначать ОК, депо-провера или хирургическую контрацепцию. ВМС противопоказана, если проводится лечение кортикостероидами.
Женщинам, больным лейкемией, показан только метод хирургической контрацепции. С осторожностью можно назначить ОК с дозой этинилэстрадиола не более 30 мг.
При мигрени у одних женщин использование ОК вызывает уменьшение головных болей, у других — усиление. Если после приема ОК боли усиливаются, эти средства противопоказаны. Анальгетики, применяемые женщинами при головной боли, на фоне ОК способны вызывать самопроизвольные межменструальные выделения. Поэтому лучше пользоваться ВМС, барьерными методами и мини-пили.
Больным рассеяным склерозом показаны хирургическая контрацепция, депо-провера или мини-пили. ОК противопоказаны, если больная неподвижна, а ВМС — если больная чувствует боль.
При тяжелой миастении следует произвести окклюзию труб или ввести депо-провера. Если больная неподвижна, ОК, содержащие 50 мг этинилэстрадиола, противопоказаны.
К применению ОК женщинами, страдающими психическими заболеваниями, не может быть единого подхода, поскольку ОК вызывают развитие депрессии у одних женщин и улучшение их психического состояния — у других. Поэтому при склонности к депрессии лучше применять ВМС, презерватив или диафрагму со спермацидом.
Больным шизофренией, маниакально-депрессивным психозом ОК противопоказаны, им рекомендуется предлагать внутриматочную контрацепцию или хирургическую, а при послеродовом психозе — ввести ВМС.
Женщинам, больным церебральным параличем или другими цереб-роваскулярными поражениями, рекомендуется пользоваться депо-провера или хирургическим методом контрацепции. ОК противопоказаны, если больная неподвижна. Возможно также использование диафрагмы, презерватива (Хаджиев Д. и соавт., 1881).
Эпилепсия служит противопоказанием для ОК, так как применяемые для ее лечения противосудорожные препараты (фенитоин, фенобарбитал и др.) потенцируют метаболическое действие ОК, нарушается контроль эпилепсии, возможны самопроизвольные межменструальные выделения. Больным эпилепсией рекомендуются депо-провера, ВМС, хирургическая контрацепция.
Женщинам с задержкой умственного развития допустимо введение ВМС, депо-провера или хирургическая контрацепция. Все остальные методы противопоказаны.
При хлоазме (гиперпигментации кожи) могут быть применены ВМС, трехфазные ОК, а прогестагеновые и инъекционные контрацептивы не показаны.
Женщинам с дефектом зрения, которые носят контактные линзы, рекомендуется использовать ОК с дозой этинилэстрадиола 30 мг, но не 50 мг или мини-пили.
В период лактации женщинам лучше не пользоваться ОК, особенно комбинированными, до окончания лактации. Следует прибегнуть к ВМС, в крайнем случае к мини-пили.
Использование ОК требуется прекратить при следующих обстоятельствах:
Подозрении на беременность.
Тромбоэмболических нарушениях, таких, как тромбофлебит,
легочная эмболия, цереброваскулярные расстройства, ишемическая
болезнь сердца, тромбоз брыжеечных сосудов и тромбоз сетчатки.
Частичных или полных дефектах зрения, диплопии, отеке и
воспалении соска зрительного нерва или поражении глазных сосудов.
Сильных головных болях неизвестной этиологии или мигрени.
Обострении эпилепсии.
Плановой хирургической операции.
Желтухе.
Повышении артериального давления.
Развитии депрессии.
10. Достижении женщиной 40-летнего возраста.
Нежелательные реакции могут быть отсроченными.
В последние годы появляются сообщения о пероральных контрацептивных препаратах с минимальным побочным эффектом или даже с отсутствием влияния на состояние сердечно-сосудистой системы, свертывание крови, обмен липидов или углеводов: фамодене (Ки-рющенков А.П., 1995), микролюте (Мануйлова И.А., 1997), о непе-роральном, но столь же малотоксичном препарате — депо-провера (Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т., 1996). За этими препаратами будущее, нужно только более длительное наблюдение.
Таким образом, необходимо обдуманное назначение гормональной контрацепции с учетом состояния соматического и психического здоровья женщины, чтобы не сделать здорового человека больным и не ухудшить состояние больного. Такие требования предъявляются, на самом деле, к применению любого лекарства и немедикаментозного лечебного воздействия.

Ви переглядаєте статтю (реферат): «ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНТРАЦЕПЦИИ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»

Заказать диплом курсовую реферат
Реферати та публікації на інші теми: СВІТОВИЙ БАНК
Аудит витрат на оплату праці. Мета і завдання аудиту
Посередництво комерційних банків при операціях з іноземною валюто...
Мешканці верхніх поверхів старіють швидше, ніж їх сусіди знизу
Особливості вживання деяких відмінкових закінчень іменників


Категорія: Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних | Додав: koljan (29.12.2013)
Переглядів: 678 | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП