Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с быстрым развитием функциональных нарушений в них. Этиология РА не установлена, существует множество факторов, которые могут расцениваться как предрасполагающие к РА: половой, возрастной, семейный, эндокринные, метаболические, социально-экономические, инфекционные (стрептококки группы В, микоплазмы и особенно вирус Эпштейна-Барр). В развитии болезни важное значение имеет и генетическая предрасположенность к РА, обусловливающая повышенную частоту заболевания среди родственников больных. Основой патогенеза РА является нарушение гуморального иммунитета - гиперпродукция аутоантител к различным типам коллагена, в том числе и к тем, которые обнаруживаются в хряще. Особое значение при этом придается наличию ревматоидных факторов, являющихся антителами к Fc-фрагментам IgG, поскольку с их наличием связывается тканевое повреждение при РА. Наиболее изучены механизмы основного проявления РА - синови-та. Гипотетический этиологический фактор повреждает клетки синовиальной оболочки сустава, что приводит к развитию клеточной пролиферации, паннуса, костных эрозий и характерных клинических признаков хронического прогрессирующего артрита. Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений РА связан с развитием иммунокомплексного васкулита, а также, возможно, с непосредственным повреждением тканей сенсибилизированными лимфоцитами или аутоантителами. Основу клинической картины РА составляет суставной синдром. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах в виде симметричных артритов конечностей и часто сопровождается поражением околосуставных тканей (связок, сумок и капсулы сустава, сухожилий и мышц). Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего один сустав находится в более ранней, а другой - в более поздней стадии поражения. При РА могут поражаться и внутренние органы (легкие, сердце, сосуды, почки, нервная система), а также глаза, кожа и др. В диагностике РА широкое распространение получили критерии Американской ревматологической ассоциации (пересмотр 1987 г.), включающие 7 признаков: 1) утренняя скованность в течение 1 часа в последние 6 нед.; 2) припухлость 3 и более суставов в течение 6 нед.; 3) припухлость запястий, пястно-фаланговых и проксимальных межфалан-говых суставов в течение 6 нед. и более; 4) симметричность припухания суставов; 5) наличие подкожных ревматоидных узелков; 6) обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови; 7) типичные рентгенологические изменения суставов кистей (эрозии, околосуставной остеопороз). Наличие по крайней мере четырех из семи критериев позволяет диагностировать РА. Как при большинстве ревматических заболеваний, РА болеют преимущественно женщины, соотношение больных РА мужчин и женщин составляет 1 : 3-5 (что меньше, чем при СКВ, где это соотношение составляет 1 : 8-9). Средний возраст начала заболевания для женщин равняется 40,8 года, что является одной из причин меньшей значимости РА в акушерской практике, чем СКВ. Изучение влияния беременности на РА позволило установить, что беременность у больных РА способствует развитию ремиссии заболевания, которая встречается в 54-95% случаев (в среднем у 77% больных). Клиническое улучшение отмечается уже в течение первых трех месяцев беременности и на протяжении всего гестационного периода. При этом уменьшаются не только явления артрита, боль и скованность в суставах, но и улучшаются другие клинические параметры, отражающие активность заболевания. Улучшение течения заболевания при беременности связывают как с изменением иммунологического статуса, так и с гормональной перестройкой (образованием ряда специфических, связанных с беременностью факторов, повышением уровней различных гормонов) в организме беременной. Отсутствие ремиссии и ухудшение течения РА в гестационном периоде можно ожидать у больных тяжелым вариантом заболевания с выраженными системными проявлениями болезни (поражением легких, почек, сердца и др.). С окончанием беременности у 80% больных в течение первых 3 месяцев наблюдается рецидив РА, по активности аналогичный таковому до гестации. Подобная тенденция изменения активности РА прослеживается и при последующих беременностях больной. У больных РА часто развивается субфертильность, что объясняют, главным образом, самим заболеванием. Причиной осложненного течения беременности может быть высокая активность РА в течение гестации, потребовавшая "агрессивной" терапии, которая, в свою очередь, может оказывать негативное влияние на развитие гестации и родов. Неблагоприятные исходы беременности мо- гут наблюдаться и у больных РА серопозитивных по антифосфолипид-ным антителам и/или Ro/La-антителам, с которыми (как ранее указывалось в разделе о системной красной волчанке) связано формирование вторичного антифосфолипидного синдрома и синдрома Шегрена. Осложнения гестации при этом аналогичны расмотренным у беременных с СКВ. Несомненно однако, что при отсутствии активности РА в течение беременности, случаи срочных неосложненных родов с рождением здорового доношенного ребенка часты. Особенности тактики ведения беременности у женщин с ревматоидным артритом заключаются в следующем. Беременность у женщин, больных РА, возможна при низкой активности заболевания. Противопоказаниями для беременности при РА являются высокая активность заболевания с системными поражениями (почек, легких, сердца и признаками их функциональной недостаточности), амилои-доз почек. Относительным противопоказанием служит асептический некроз головок бедренных костей. Диспансерное наблюдение предусматривает выделение в группу риска беременных с РА и сопутствующим АФС, а также с синдромом Шегрена (последних - из-за повышенного риска неонатальных осложнений). Осмотр беременной с РА ревматологом проводится не реже одного раза в каждом триместре, после родоразрешения и через 2-3 месяца после родоразрешения. При стойкой ремиссии заболевания в период беременности возможно уменьшение дозы принимаемых лекарственных препаратов и их временная отмена до окончания гестации. Сроки госпитализации в родильный дом определяются совместно акушером и терапевтом (ревматологом). Показанием для родоразрешения кесаревым сечением может быть наличие поражения тазобедренных суставов с нарушением их функции. Методом выбора контрацепции у больной РА является применение оральных контрацептивов, благодаря установленному факту, что применение женщинами противозачаточных гормональных средств снижает заболеваемость РА в 2 раза, а у больной РА способствует ремиссии заболевания. Для предупреждения беременности возможно использование и механических барьерных, и внутриматочных средств. При лечении ревматоидного артрита соблюдается основной принцип: "не навреди" развитию беременности, родов, плода и новорожденного; поэтому при наличии стойкой ремиссии заболевания в период беременности возможна временная отмена приема лекарственных препаратов с последующим возобновлением после родоразрешения, учитывая высокую частоту послеродовых рецидивов. Особенно важна подобная тактика относительно базисных препаратов, так как ряд из них обладает тератогенным эффектом. Из препаратов группы аминохинолиновых в случае необходимости возможно применение плаквенила в дозе не более 200 мг/сут., большие дозировки и назначение делагила не рекомендуются. Препараты золота (кризанол и др.), Д-пеницилламин беременным с ревматоидным артритом также назначать не рекомендуется, поскольку не выяснено их влияние их на плод. Колхицин противопоказан. Сульфасалазин больным ревматоидным артритом назначают по 2 таблетки 4 раза в день. Сульфасалазин обладает способностью проникать через плацентарный барьер, однако в исследовании, включившем более 500 наблюдений, не отмечено повышенного риска патологии родов и влияния на плод. Применение цитостатиков: циклофосфана, метотрексата, хлорбу-тина, азатиоприна противопоказано. Возможность применения Д-пеницилламина, циклоспорина А у беременных требует дальнейшего изучения. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и возможность их назначения беременным рассматривалась в разделе "СКВ и беременность". Здесь напомним, что препаратами выбора могут быть бруфен и диклофенак. Подходы к применению кортикостероидных препаратов аналогичны рассмотренным при люпус-беременности. По показаниям допустимо внутрисуставное введение гидрокортизона до 250 мг (или метипреда 40 мг).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
