ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ

Статистика






Онлайн всего: 13
Гостей: 13
Пользователей: 0



ИЦ OSVITA-PLAZA

Реферати статті публікації

Пошук по сайту

 

Пошук по сайту

Головна » Реферати та статті » Медицина » Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних

БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ НЕФРЭКТОМИЮ
У врачей часто возникает негативное отношение к возможности сохранения беременности женщинам с единственной почкой. Это объясняется отягощенным урологическим анамнезом у больных, перенесших нефрэктомию, представлением о том, насколько опасно заболевание почек во время беременности, а также отсутствием достаточного личного опыта. Между тем прогноз для женщины и плода в большинстве случаев благоприятен.
Единственная почка может быть врожденной аномалией развития или остаться после удаления второй почки по поводу какого-либо за-
болевания: гидронефроза, пиелонефрита, почечнокаменной болезни, туберкулеза почки, реноваскулярной гипертензии, опухоли, травмы и др.
Беременность и роды при одной почке прямо зависят от того, насколько страдает организм после удаления этого парного органа. Клиническая практика показывает, что утрата одного из парных внутренних органов человека обычно не препятствует благополучному течению беременности и родов, настолько велики компенсаторные возможности оставшегося органа. Это относится к легким, надпочечникам, яичникам. В равной мере это относится и к почкам. Компенсаторная перестройка единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, протекает в две стадии. Первая характеризуется относительной функциональной недостаточностью органа (функция оставшейся почки еще существенно не увеличилась), утратой функционального резерва (все нефроны функционируют), острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофией. Для второй стадии характерны: полная функциональная компенсация (функция почки увеличивается вдвое), восстановление функционального резерва (часть нефронов не функционирует), умеренная, но стабильная гиперемия и усиливающаяся до определенного предела гипертрофия.
С первого дня после нефрэктомии оставшаяся почка мобилизует свои резервные силы, причем прежде всего происходит ее приспособление к выведению воды и хлорида натрия. Азотистые вещества, накапливаясь в крови, являются раздражающим фактором для развития компенсаторной гипертрофии почки. Происходит гипертрофия как клубочковой, так и ка-нальцевой зоны, и не только объемная, но и функциональная.
Резервные возможности почки велики. В норме одновременно функционирует лишь 1/4 почечной паренхимы. После нефрэктомии кровоток оставшейся почки увеличивается на 30-50% и функциональная способность ее сохраняется на близком к нормальному уровне. Впрочем, Н.И.-Пелипенко и соавт. (1990) нашли у больных, перенесших нефрэктомию, снижение эффективного почечного кровотока до 628 мл/мин (что составляет 70,5% от почечного кровотока двух почек). Это может свидетельствовать о функциональной перегрузке оставшейся почки.
Процесс компенсации функций утраченной почки длительный. Некоторые авторы считают, что он завершается лишь через 1-1,5 года после операции. С сокращением наполовину числа нефронов в результате ликвидации одной почки к оставшимся нефронам предъявляются удвоенные требования, их напряженная деятельность постепенно приводит к функциональному истощению оставшегося органа. Урологи считают, что, по-видимому, нельзя считать лиц, перенесших нефрэктомию, абсолютно здоровыми даже тогда, когда у них отсутствуют признаки
поражения оставшейся почки. Практически это люди с ограничением резервов функциональной активности. Единственная почка не полностью компенсирует функцию двух почек. Резервные возможности одной почки ограничены, и она чутко реагирует на различные эндо- и экзогенные воздействия.
Единственная почка часто поражается пиелонефритом. В начальных стадиях его развития почка в достаточной степени обеспечивает депурацию конечных продуктов обмена и сохраняет определенный уровень гомеостаза. По мере прогрессирования воспалительного процесса снижаются функциональные резервы почки. У больных с пиелонефритом единственной почки поражен канальцевый аппарат и нарушена секреторная функция.
Поскольку гиперфункция единственной оставшейся почки не полностью компенсирует функцию двух здоровых почек, возможно постепенное развитие латентной стадии хронической почечной недостаточности с изменением почечной гемодинамики, нарушением канальцевой секреции и реабсорбции, несмотря на викарное увеличение органа.
Наиболее благоприятное для наступления беременности время - 2 года после нефрэктомии, когда завершена функциональная перестройка органа. Об этом можно судить по тому, что в первом триместре беременности почечный кровоток и клубочковая фильтрация увеличиваются в той же мере, что и у здоровых женщин с двумя почками. Физиологические функции оставшейся почки во время беременности обычно нормальны, экскреторная функция не нарушается. Артериальное давление не повышается. Протеинурия у беременных после нефрэктомии такая же незначительная, как у здоровых; клиренс мочевины нормальный.
Х.Кремлинг и соавт. (1985) большое прогностическое значение придают показателю относительной плотности мочи у беременной с неизмененной единственной почкой. Авторы считают, что относительная плотность ночной мочи должна быть 1023-1024; ниже 1022 -при беременности безусловная патология. Мы полагаем, что эти требования к почке завышены. По нашим наблюдениям, относительная плотность мочи у беременных женщин с одной здоровой почкой находится на том же уровне, что и при двух почках.
Для прогноза беременности и родов определенное значение имеет причина удаления или отсутствия почки. Так, если почка удалена по поводу туберкулеза, нефролитиаза или пионефроза, то обычно состояние женщины улучшается, поскольку отсутствует источник интоксикации и оставшаяся почка лучше функционирует, чем до беременности. Врожденная единственная эктопически расположенная почка хуже
справляется со своими функциями и сильнее реагирует на те или иные влияния, чем почка нормальной локализации, сохранившаяся после удаления контрлатеральной.
Не имеет значения и то, какая почка удалена. Правда, некоторые исследователи полагают, что при правосторонней нефрэктомии прогноз для беременности лучше, так как правые почка и мочеточник чаще подвергаются изменениям во время беременности.
У женщин, перенесших нефрэктомию, во время беременности часто присоединяется инфекция мочевыводящих путей. Это осложнение встречается у половины беременных. Однако, по нашим наблюдениям, функция почки страдает мало, она существенно не ухудшается ни во время беременности, ни после родов.
Гестоз развивается у женщин с единственной почкой не чаще, чем в популяции (у 13%, по нашим данным, и превалирует водянка). Этот факт трудно объяснить, но он имеет, несомненно, важное практическое значение. Частота самопроизвольных абортов не увеличивается. Дети обычно родятся здоровыми, с нормальными массой и длиной тела. Перинатальная смертность повышена незначительно.
За последние 10 лет мы наблюдали во время беременности и родов 54 женщин с единственной почкой. Нефрэктомия была произведена по следующим показаниям: гидронефроз - 15 женщинам, пиелонефрит - 11, мочекаменная болезнь - 6, туберкулез почки - 4, нефросклероз - 3, опухоль почки - 5, реноваскулярная гипертензия - 3, эхинококкоз почки - 2, киста почки - 1; причина нефрэктомии осталась невыясненной у 4 больных.
Нередко встречаются беременные, перенесшие нефрэктомию по поводу врожденного или приобретенного гидронефроза. Мы наблюдали 15 женщин. Причина гидронефроза была различной (стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, обтурация мочеточника камнем и др.).
Хронический пиелонефрит, часто обострявшийся во время беременности, был у 12. У двух больных диагностирована гипертензия, у двух обнаружен уролитиаз единственной почки и у одной - гидронефроз. Гестоз (водянка) развился у двух беременных. У всех женщин во время беременности и после родов функция почки не была нарушена. Двенадцать женщин родили своевременно, и трем роженицам было сделано кесарево сечение по акушерским показаниям. Две женщины родили дважды: одна через 4 и 12 лет после нефрэктомии, другая через 14 и 18 лет. Родилось 13 здоровых детей, еще у одного были признаки гипотрофии и у другого - внутриутробной инфекции.
Нефрэктомия может быть произведена по поводу пиелонефрита (карбункул или множественные гнойные очаги в почке). Как бы ни
был тяжел односторонний пиелонефрит, если оставшаяся после не-фрэктомии почка здорова, беременность обычно протекает благополучно. Если же единственная почка инфицирована (пиелонефрит), прогноз значительно ухудшается. Склонность пиелонефрита к обострениям во время беременности, не всегда успешное консервативное лечение, возможность появления показаний к хирургическому вмешательству у больной с пиелонефритом единственной почки делают беременность противопоказанной. Такова же тактика и в отношении туберкулеза единственной почки. Мы разделяем мнение А.И.Емельяновой и соавт. (1989) о том, что больные с пиелонефритом единственной почки представляют собой группу высочайшего риска развития перинатальной патологии, а также тяжелых осложнений как во время беременности, так и в послеродовом периоде.
Из 11 женщин, болевших пиелонефритом, по поводу которого была произведена нефрэктомия, и рожавших под нашим наблюдением, только у одной беременность сопровождалась явлениями угрожающего выкидыша. После проведенного лечения женщина родила здорового доношенного ребенка. Признаков пиелонефрита у больной не было. У трех женщин диагностирован пиелонефрит единственной почки; одна из них, несмотря на запрещения врачей, упорно хотела иметь ребенка. Две беременности были прерваны из-за ухудшения состояния при больших сроках - 16 и 20 нед. Третью беременность она доносила, но родила мертвый плод. Четвертая беременность осложнилась чрезмерной рвотой, протекала с обострением пиелонефрита, сниженной функцией почки (почечный кровоток 680 мл/мин., клубочковая фильтрация 54 мл/мин.), азотемией, инфарктом легкого, аллергическими реакциями на лекарства. Преждевременно родилась живая девочка со спинномозговой грыжей, требующей хирургической коррекции. Одной больной нефрэктомия произведена в 22 недели беременности. Гестоз развился только у одной беременной, но протекал тяжело - нефропатия III степени. Остальные женщины, у которых была удалена пораженная пиелонефритом почка, родили благополучно, хотя 4-м было сделано кесарево сечение по акушерским показаниям. Две женщины родили после нефрэктомии дважды и одна - трижды. У двух новорожденных были признаки гипотрофии, функциональной незрелости, у одного -обнаружено внутриутробное инфицирование, остальные - здоровы.
Еще три женщины родили после нефрэктомии, показанием для которой послужило сморщивание почки вследствие ранее перенесенного пиелонефрита. Пиелонефрит у них начался в раннем детстве. Две женщины рожали повторно. У двоих больных беременность сопровожда-
лась обострением пиелонефрита единственной почки, у одной - не-фропатией. Почечной гипертензии и хронической почечной недостаточности не было. Родилось двое здоровых детей и один с признаками незрелости.
Раньше среди беременных и рожениц с единственной почкой наибольшее число составляли больные, у которых почка была удалена по поводу туберкулеза. Теперь в лечении туберкулеза преобладают консервативные методы, и эта причина ликвидации почки становится более редкой. По данным Л.П.Павловой и Н.А.Сайдоковой (1982), туберкулез занимает третье место среди причин нефрэктомии. После удаления почки по поводу туберкулеза в мочевом пузыре или во второй почке могут сохраниться остаточные явления, вызванные интоксикацией (токсическим действием туберкулеза почек или специфического цистита). После удаления почки наибольшее число осложнений, в том числе и сопровождающихся смертельными исходами, раньше наблюдалось в первые 6 мес. В последние десятилетия нефрэктомию стали производить на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии, в связи с этим смертность больных стала минимальной. Так, если раньше она составляла 17%, то теперь случаи смерти после нефрэктомии единичны. Однако, решая вопрос о сроке разрешения беременности после нефрэктомии, следует учитывать возможность послеоперационных осложнений. Если в течение нескольких лет после операции бактериологическое исследование мочи дает отрицательные результаты, специфический процесс не выявляется, женщина не нуждается в лечении по поводу туберкулеза (снята с учета в противотуберкулезном диспансере), то беременность и роды у нее протекают благополучно. У женщин, перенесших нефрэктомию по поводу туберкулеза, должны быть учтены не только функция оставшейся почки и инфицированность мочевых путей специфическим возбудителем, но и возможность внепочечного поражения туберкулезом. В таких случаях необходимы тщательное изучение анамнеза, объективное обследование и заключение врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера.
Х.Кремлинг и соавт. (1985) считают, что после нефрэктомии новая беременность возможна, если трехкратное бактериологическое исследование (культуральное и заражение животного) дало отрицательный результат, при нормальной картине инфузионной урограммы и при концентрации креатинина в сыворотке ниже 88,4 мкмоль/л. Некоторые урологи допускают возможность беременности после нефрэктомии по поводу туберкулеза при условии исключения латентного пиелонефрита, который нередко поражает единственную почку вследствие ее функциональной перегрузки. Если в дострептомициновую эру в единственной поч-
ке, оставшейся после нефрэктомии по поводу туберкулеза, обычно возникал аналогичный процесс, то в последние десятилетия чаще обнаруживается хронический пиелонефрит или нефролитиаз (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985).
У наблюдавшихся нами 4 женщин с удаленной по поводу туберкулеза почкой осложнений во время беременности и родов не было, некоторые даже родили дважды. Лишь у одной женщины беременность закончилась поздним выкидышем вследствие истмико-церви-кальной недостаточности.
Беременность у женщин после нефрэктомии по поводу почечнокаменной болезни обычно протекает нормально. Состояние женщин во время беременности может ухудшиться при наличии камней или пиелонефрита единственной почки. Мы наблюдали 6 беременных; у 4 был пиелонефрит, у 2 мочекаменная болезнь единственной почки (у обеих обострившаяся во время беременности). У одной женщины беременность осложнилась водянкой. Однако женщины рожали своевременно здоровых детей, лишь у одного ребенка были признаки внутриутробной инфекции. У одной женщины с частыми приступами почечной колики, вызванными периодической обтурацией камнем мочеточника, возникала необходимость во введении мочеточникового катетера. У нее же была резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации. Сочетанная патология послужила причиной досрочного родоразрешения с последующим переводом для продолжения лечения в урологическую клинику. Ребенок родился недоношенным, с признаками функциональной незрелости и умер через несколько часов от гемолитической болезни.
В последние годы контингент женщин, перенесших нефрэктомию, пополнился больными, у которых почка удалена по поводу реноваску-лярной гипертензии. При этом виде симптоматической гипертензии этиологическим фактором является поражение почечной артерии и ее ветвей стенозирующим процессом в результате аномалии развития или различных заболеваний. Сужение почечной артерии "включает" ренин-ан-гиотензин-альдостероновый механизм - основной патогенетический фактор реноваскулярной гипертензии. Единственным радикальным методом лечения таких больных является хирургическое вмешательство (реконструктивные операции на почечной артерии или нефрэктомия). После операции стабильно высокое артериальное давление довольно быстро нормализуется. Мы наблюдали 3 беременных, перенесших нефрэктомию в связи с реноваскулярной гипертензией. У одной из них обнаружен стеноз почечной артерии, судя по анамнезу, врожденный, вторично сморщенная почка, реноваскулярная гипертензия. После операции родила
живого ребенка; беременность сопровождалась обострением пиелонефрита. Другая больная после нефрэктомии благополучно родила трижды. Третьей больной с непрерывно рецидивирующим аорто-ар-териитом общих сонных артерий, левых подключичной и подвздошной артерий а ранее и правой почечной артерии, послужившей причиной сморщивания почки, гипертензии и нефрэктомии, беременность пришлось прервать в 23 недели в связи с ранним присоединением не-фропатии и снижением функции единственной почки.
Беременность и роды после удаления почки, пораженной опухолью, встречаются редко (сочетание опухоли почки и беременности также редкое явление: к 1987 г. в мире описано всего 25 случаев -Подлужный Г.А., Браганец A.M., 1987). 5 лет после операции выживает только 20% женщин, так как 80-85% опухолей почек имеют злокачественный характер. Впрочем, это зависит от стадии развития процесса. При ограниченных, хорошо дифференцированных опухолях прогноз после радикальной нефрэктомии хороший, 5-летняя выживаемость - более 80% (Кремлинг X. и соавт., 1985). Важным прогностическим фактором является возраст больных: среди больных моложе 40 лет отмечена худшая выживаемость, чем среди более старших. Послеоперационная рентгенотерапия мало эффективна. Опухоли почек часто рецидивируют. Прогноз для беременности сомнительный. Некоторые исследователи считают, что беременность таким женщинам вообще противопоказана. Другие полагают, что беременность можно сохранить при условии, если в течение 5 лет после операции не было обнаружено рецидивов опухоли. Исследователи не наблюдали, чтобы беременность ускоряла рост опухоли или приводила к малигнизации доброкачественной опухоли. Полагают, что под влиянием беременности течение опухоли не ухудшается, и даже создающиеся при ней условия способствуют повышению противоопухолевого иммунитета.
Тем не менее, X.Кремлинг и соавт. (1985), ссылаясь на большой и вполне удовлетворительный опыт (у 35 женщин после нефрэктомии беременность протекала без осложнений, аборт произвели только у 3), считают, что женщинам, леченым по поводу рака почки, рекомендовать беременность не следует. Это связано не с ограничением функций организма, а с тем, что при беременности могут проявиться латентные метастазы или скрытый рецидив.
Прерывание беременности рекомендуется при ее возникновении вопреки отрицательным рекомендациям врачей, при подозрении на опухоль единственной почки или при снижении функции этой почки вследствие других заболеваний, например, камня или пиелонефрита.
Мы наблюдали 5 женщин, оперированных по поводу опухоли почки. У одной больной в 19 лет диагностирована аденокарцинома почки. Возникшая беременность способствовала росту опухоли. Беременность прервана и произведена нефрэктомия. В 20 лет - вторая беременность, от прерывания которой больная отказалась. Беременность протекала без осложнений, ребенок здоров. Еще у двух женщин беременность наступила через 5 и 6 лет после нефрэктомии, закончилась благополучно. Четвертой больной в возрасте 4 лет удалена почка, пораженная опухолью Вильмса. В 19 лет наступила беременность, завершившаяся кесаревым сечением в 36-37 недель. Ребенок родился с признаками морфофункциональной незрелости. Через 4 года - вторая беременность, протекающая с частыми обострениями пиелонефрита, пришлось поставить постоянный катетер-стент. Пятая больная в 3 года оперирована также по поводу опухоли Вильмса; в дальнейшем наблюдался пиелонефрит единственной почки, редко обострявшийся. Функция почки была сохранена. Беременность и роды особенностей не имели. Опухоль Вильмса - это врожденная не-фробластома, возникшая из эмбриональных зачатков. Чем раньше ее удалают, тем прогноз лучше. У детей старшего возраста частота 5-летней выживаемости колеблется от от 30 до 50%, у детей в возрасте до 1 года она достигает 80-90%. У ребенка, прожившего после операции 2 года, можно ожидать хороший прогноз (Лопаткин Н.А., 1977). Несмотря на удовлетворительные исходы беременности для матери и плода у наблюдавшихся нами женщин, вызывает тревогу возможность метастазирования через 15-20 лет после нефрэктомии.
Эхинококкоз почки довольно редкое заболевание, которым болеют чаще женщины детородного возраста. Хирургическое лечение предусматривает органосохраняющую операцию; нефрэктомия производится в случае полной гибели почечной паренхимы. Прогноз после операции благоприятный. Мы наблюдали 2 женщин, перенесших нефрэктомию. Одна из них родила после операции дважды (вторая беременность осложнилась не-фропатией); первый ребенок родился с признаками гипотрофии, второй -здоровым. У второй больной наблюдался пиелонефрит единственной почки. Беременность у женщин, прернесших удаление почки по поводу эхино-коккоза, не вызывает возражений, если оставшаяся почка полноценна.
Нефрэктомия по поводу кисты почки производится не часто, только при гигантских кистах, приводящих к резко выраженной атрофии паренхимы почки, малигнизации стенки кисты, сочетании кисты и рака почки, тяжелых формах артериальной гипертензии. Мы наблюдали одну больную. У нее было обострение хронического пиелонефрита
единственной почки, тем не менее она смогла доносить беременность. Кесарево сечение произведено в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, начавшейся внутриутробной гипоксии плода. Ребенок родился в состоянии асфиксии с явлениями синдрома нервно-рефлекторной возбудимости. Вопрос о допустимости беременности у женщин, перенесших удаление почки по поводу кисты, решается индивидуально.
К сожалению, не всегда удается выяснить причину нефрэктомии. Это создает определенные сложности в определении тактики ведения беременности, в выборе объема обследования женщин. Под нашим наблюдением было 4 таких женщины. Всем нефрэктомия была произведена в детстве, задолго до беременности. Все четверо страдали хроническим пиелонефритом единственной почки, а одна также и гидрокаликозом. Двое больных родили самостоятельно. Один ребенок родился с симптомами внутриутробной инфекции, другой с признаками гипотрофии. Двоим больным сделано кесарево сечение в связи с отслойкой сетчатки (ребенок родился здоровым) и острой гипоксией плода (ребенок родился с признаками морфофункциональной незрелости, гипотрофии II степени, двухсторонней косолапости).
Чем бы ни была вызвана нефрэктомия, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния оставшейся почки. Поэтому необходимо тщательно исследовать функцию почки (водовы-делительную, концентрационную, азотовыделительную способность, клубочковую фильтрацию). Проведенное нами обследование беременных с одной почкой, включавшее в ряде случаев помимо указанного необходимого минимума анализов также исследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, показатели общей гемодинамики: минутный объем крови, объем циркулирующей крови, плазмы и эритроцитов, периферическое сопротивление кровотоку, скорость кровотока), состояние сосудов глазного дна, электролитов плазмы и мочи, кислотно-щелочного состояния крови, общего белка и белковых фракций крови, показателей почечной гемодинамики и функции почек (почечный кровоток, сопротивление кровотоку в сосудах почек, почечная фракция минутного объема, фильтрационная фракция, канальцевая реабсорб-ция), показало, что у 2/3 больных не было существенных отклонений от нормы. Лишь у отдельных больных обнаружены признаки выраженных нарушений функции оставшейся почки.
Очень важно выявить наличие инфекции мочевых путей. Ряд исследователей находили пиелонефрит у каждой четвертой и даже у каждой второй беременной с единственной почкой. Нами пиелонефрит
диагностирован у 28 из 53 (50%) беременных, перенесших нефрэкто-мию. Пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ставит под сомнение возможность донашивания беременности. Если почка была удалена по поводу туберкулеза, следует обязательно проверить мочу на наличие микобактерий туберкулеза.
Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беременности. Явления угрожающего выкидыша мы наблюдали обычно у женщин с большим количеством искусственных или самопроизвольных абортов в анамнезе. У женщин, у которых произошел самопроизвольный выкидыш (в 20 и 28 нед. беременности), функция почки во время беременности и после родов оставалась нормальной. У всех женщин роды наступили своевременно, за исключением тех случаев, когда они были вызваны досрочно в связи с тяжестью общего состояния больных. Роды и операции кесарева сечения у всех женщин были неосложненными.
Послеродовой период в большинстве случаев протекает благополучно. Акушерские осложнения (метроэндометрит) и ухудшение состояния органов мочевыделения наблюдаются редко и не обусловлены предшествовавшей нефрэктомией.
Таким образом, большинству женщин с одной почкой, сохранившейся после нефрэктомии вследствие различных заболеваний, можно разрешить беременеть и рожать без ущерба для их здоровья. Повторные роды в этих случаях не ухудшают состояния. Беременность противопоказана, если функция почки резко снижена, особенно при наличии азотемии и артериальной гипертензии, а также при туберкулезе и пиелонефрите единственной почки.
Лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин с одной почкой производится по тем же принципам, что и лечение пиелонефрита. При отсутствии пиелонефрита беременные, перенесшие нефрэктомию, обычно в лечении не нуждаются.

Ви переглядаєте статтю (реферат): «БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ НЕФРЭКТОМИЮ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»

Заказать диплом курсовую реферат
Реферати та публікації на інші теми: СТАДІЇ ТА ЗАКОНОМІРНОСТІ РУХУ КРЕДИТУ. ПРИНЦИПИ КРЕДИТУВАННЯ
Основні поняття системи супутникового зв’язку
Порядок реєстрації комерційного банку
Формати файлів і протоколи передачі електронної пошти
Стратегічні міркування


Категорія: Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних | Додав: koljan (29.12.2013)
Переглядів: 901 | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП