Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ, с ней связано 20-33% случаев материнской смертности. Повышение артериального давления - основное клиническое проявление гипертонической болезни и признак различных вариантов симптоматических гипертензий, в том числе заболеваний почек и эндокринных органов, гестоза и др. Поскольку величина артериального давления является главным диагностическим и прогностическим критерием, важно правильно определять и оценивать высоту давления. Перед измерением на протяжении 1 ч следует избегать физических перегрузок, последние 10 мин. отдохнуть, расслабиться. О диастолическом давлении следует судить не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что больше соответствует прямому измерению. Однократное измерение дает показатели, превышающие средние значения для данной пациентки, поэтому измерять давление необходимо не менее 2 раз с интервалом 2-3 мин. до тех пор, пока разница в результатах не будет превышать 2 мм рт. ст. Наиболее достоверными будут самые низкие показатели. Дело в том, что повышение давления у женщин является реакцией на сам процесс измерения, на присутствие врача, особенно малознакомого (гипер-тензия "белого халата"), на госпитализацию (если давление измеряют в приемном отделении). Постепенно больная осваивается с обстановкой, успокаивается, и артериальное давление приближается к обычному для нее. При однократном измерении давление случайно может оказаться умеренно или даже значительно повышенным и у здоровых людей (на 10-30 мм рт. ст.). В связи с нередко встречаемой асимметрией измерять давление крови следует на обеих руках, в стационаре - 2 раза в сутки (утром и вечером) в одном и том же положении больной (сидя или лежа). Стремление многократно в течение суток измерять величину артериального давления и объективизировать показатели этого измерения привели к внедрению метода автоматической регистрации артериального давления. Приборы для непрямого мониторирования артериального давления надувают обычную манжету с помощью микрокомпрессора и, благодаря микрофону, укрепленному над плечевой артерией, регистрируют тоны Короткова или колебания воздуха в манжетке (осциллометричес-кий метод). Суточный профиль артериального давления выглядит в виде плато с 2 пиками: с 9 до 11 ч и в 18-19 ч. В ночное время артериальное давление снижается, достигая минимума между 2 и 5 часами ночи. К 6-7 ч утра артериальное давление начинает повышаться, причем у лиц, страдающих гипертонической болезнью, скорость этого подъема весьма значительна. У здоровых лиц характер колебаний схожий, но нет выраженных пиков (Горбунов В.И., 1995). Отсутствие снижения артериального давления в ночное время характерно для симптоматических артериальных гипертоний при феохромоцитоме, синдроме и болезни Иценко- Кушинга, синдроме Конна, почечной гипертензии, диабетическом не-франгиосклерозе (Muller J.E. et al., 1989). Суточный мониторинг артериального давления способствует ранней диагностике гестоза (Кира Е.Ф. и соавт., 1998). Основными показаниями к применению суточного мониторирова-ния артериального давления являются обнаружение артериальной гипертензии, дифференциальная диагностика истинной гипертонической болезни и синдрома "белого халата". Метод позволяет оценить тяжесть артериальной гипертензии, влияние на артериальное давление различных факторов, таких как физическая, психоэмоциональная нагрузка, метеорологические условия, сон и т.д. Мониторирование артериального давления способствует подбору антигипертензивной терапии (Симоненко В.Б., Арефьев Е.Ю., 1998). У небеременных женщин повышенным считается артериальное давление, равное 160/95 мм рт. ст. и выше; переходным - от 140/90 до 159/94 мм рт. ст. Величина, равная 140/90 мм рт. ст., является, по классификации ВОЗ, верхней границей нормального артериального давления. У беременных женщин осложнения, зависящие от гипертензии (главным образом со стороны плода), появляются при уровне артериального давления, превышающем 140/90 мм рт. ст. Поэтому повышенным следует считать, по рекомендации ВОЗ, давление выше 140/90 мм рт. ст. Такой уровень артериального давления должен быть зарегистрирован дважды с интервалом не менее 6 ч. При наличии до беременности артериальной гипотензии повышенным считается увеличение систолического давления на 30, диастолического - на 20 мм рт. ст. В настоящее время 25-30% населения России страдают гипертонической болезнью (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 1997). Частота гипер-тензивных состояний у беременных женщин в различных регионах России колеблется от 7 до 29%. Факторами риска развития артериальной гипертензии являются возраст 28 лет и старше, высокая (больше 90 кг) или избыточная (на 30% больше должных значений) исходная масса тела, наличие в анамнезе эпизодов повышения артериального давления, состояние относительной гемоконцентрации. Хроническая гипер-тензия (гипертоническая болезнь, почечные гипертензии) выявляется у 6% беременных женщин, а среди пациенток с гипертензивными состояниями - в каждом третьем-четвертом наблюдении (Супряга О.М., 1997). Гипертоническая болезнь у большинства женщин обычно существует до беременности, что устанавливается при сборе анамнеза, но может появиться или впервые быть выявлена во время беременности. Беременность для многих женщин является своего рода состояни- ем стресса, сопровождающимся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе и сосудодвигательными реакциями. Нами у 8% больных гипертонической болезнью заболевание впервые диагностировано во время беременности. К развитию гипертонической болезни предрасполагают наследственность и тяжелая форма гестоза при предыдущей беременности. Нефропатия III степени, эклампсия могут быть причиной дальнейшего заболевания почек или гипертонической болезни (по нашим данным, в 14,3% случаев). Патогенез гипертонической болезни, обострения и стабилизации гипер-тензии у беременных недостаточно выяснен. В последние годы помимо ге-модинамических механизмов, определяющих уровень артериального давления, большое внимание уделяется состоянию сосудистого эндотелия, осуществляющего контроль за гемодинамикой. Снижение плацентарного кровотока вследствие хронической плацентарной недостаточности, наблюдаемое у больных гипертонической болезнью, приводит к включению компенсаторных механизмов, направленных на восстановление перфузии плаценты. В частности, плацента начинает вырабатывать прессорные факторы, повреждающие сосудистый эндотелий (Groot C.J.M., Taylor R.N., 1993). К таким факторам относятся вазоактивные гормоны эндотелия: дилататоры - эндотелиальный релаксирующий фактор (оксид азота) и простациклин; констрикторы - эндотелии, тромбоксан, фибронектин. Нарушение нормального соотношения между этими факторами у беременной с гипертонической болезнью сопровождается дисрегуляцией тонуса сосудов, что приводит к обострению гипертонической болезни и развитию плацентарной недостаточности (Зозуля О.В., 1997). В клинической практике используются разные классификации гипертонической болезни. Эксперты ВОЗ выделяют 3 стадии заболевания: стадия - несмотря на повышенное артериальное давление, от сутствуют объективные признаки органических изменений; стадия - имеется хотя бы один из объективных признаков пораже ния органов: левого желудочка сердца, сосудов сетчатки или почек; стадия - наличие клинических симптомов и инструментальных признаков поражения сердца, головного мозга, глазного дна. Популярна классификация ВОЗ, в основу которой положен уровень диастолического артериального давления. Легкой, или мягкой, гипертонией, по этой классификации, считают диастолическое давление 95-100 мм рт. ст.; умеренной гипертонией - 101-120 мм рт. ст.; тяжелой - выше 120 мм рт. ст. Всероссийским научным обществом кардиологов в 1997 г. принята следующая классификация первичной артериальной гипертонии (гипертонической болезни) - таблица 9. Таблица 9 Классификация гипертонической болезни
Степень повышения давления Систолическое артериальное давление (в мм рт ст ) Диастолическое артериальное давление (в мм рт ст.) 1-я степень (пограничная) 2-я степень 3-я степень 4-я степень 140-159 160-179 180-209 свыше 210 90-95 96-109 110-119 свыше 120 В клинической практике большинство родовспомогательных учреждений использует классификацию гипертонической болезни, предложенную А.Л.Мясниковым. Мы тоже считаем, что в акушерской практике она удобнее, т.к. учитывает действие лекарственных средств. Классификация А.Л.Мясникова предусматривает подразделение заболевания по клинической картине на 3 стадии, каждая из которых состоит из двух фаз: I стадия, фаза А - латентная, предгипертоническая, при которой наблюдается лишь тенденция к повышению артериального давления под воздействием эмоций, холода и некоторых других факторов. Это еще не болезнь, а гиперреактивность на фоне выраженных невротических реакций. I стадия, фаза Б - транзиторная. Повышение артериального давле ния кратковременное и нестойкое. Под влиянием покоя, режима, ле чения или без видимых причин давление нормализуется, исчезают все симптомы болезни. Эта стадия обратима. II стадия, фаза А - неустойчивая; характеризуется лабильностью постоянно повышенного артериального давления. При лечении также может наблюдаться ее обратное развитие. II стадия, фаза Б - устойчивая. Артериальное давление становится стабильно повышенным. Но и в этой стадии сохраняется функцио нальный характер болезни, поскольку не наблюдается грубых анато мических изменений органов. Терапия менее эффективна. III стадия, фаза А - компенсированная. Артериальное давление стойко повышено. Выражены дистрофические и фиброзно-склероти- ческие изменения органов и тканей, обусловленные развитием арте- риологиалиноза и артериолонекроза, а также присоединением атерос клероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция ор ганов в значительной мере компенсирована. III стадия, фаза Б - декомпенсированная. Характеризуется стойким повышением артериального давления и тяжелым нарушением функционального состояния внутренних органов. В этой стадии больные полностью нетрудоспособны. Среди беременных гипертоническая болезнь III стадии отмечается чрезвычайно редко. Вероятно, у большинства женщин в этой крайне тяжелой стадии заболевания беременность не наступает. Возможно, это также обусловлено применением новых эффективных средств лечения гипертензии, в связи с чем прогрессирование заболевания прекращается. Мы наблюдали гипертоническую болезнь IA стадии у 12,5% беременных, IБ-у 53,5%, IIА-у 25,9%, IIБ-у 8%. III стадии не было. Следует отметить, что гипертоническая болезнь IA стадии встречается чаще, но больных с этой стадией госпитализируют редко. Классификация А.Л.Мясникова предусматривает выделение доброкачественного, или медленно прогрессирующего, и злокачественного, или быстро прогрессирующего, вариантов гипертонической болезни. Стадии и фазы определяют лишь при доброкачественном течении болезни. Из всех больных гипертензией злокачественное течение наблюдается у 3%, причем при симптоматических гипертензиях значительно чаще (в 13,7-30% случаев), чем при гипертонической болезни (0,15% случаев). По данным кардиологического научного центра РАМН, чаще всего злокачественная гипертензия наблюдается при окклюзион-ных поражениях почечных артерий (30%), хроническом гломерулонеф-рите (21,9%) и хроническом пиелонефрите (13,7%). Причиной злокачественной гипертензии могут быть и заболевания надпочечников. Г.Г.Арабидзе (1985) указывает определяющие и сопутствующие критерии злокачественной гипертензии. Определяющими являются крайне высокое артериальное давление (выше 220/130 мм рт. ст.), тяжелые поражения глазного дна типа ретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке, органические изменения в почках, нередко сочетающиеся с их недостаточностью. К сопутствующим (необязательным) признакам относятся гипертоническая энцефалопатия, острая ле-вожелудочковая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, выраженная почечная недостаточность и микроангиопатичес-кая гемолитическая анемия. У беременных злокачественное течение гипертонической болезни встречается редко. Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во время беременности подвергается определенным колебаниям. Многие исследователи отмечали его закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. Однако далеко не всегда данные этих наблюдений совпадают. Чаще всего отмечают некоторое снижение давления в середине беременности и повышение - в начале и конце ее. При ранних стадиях гипертонической болезни подобная динамика выражена больше, при поздних - меньше. Мы выявили 6 вариантов течения гипертонической болезни во время беременности, причем чаще всего упоминаемый в литературе вариант -снижение давления в середине беременности - мы наблюдали редко (у 8% больных). У 25,7% больных давление было стабильным на всем протяжении беременности (у одних - высокое, у других - близкое к нормальному). Почти столь же часто (у 23,6% больных) артериальное давление повышалось в начале или в середине беременности и оставалось на этом уровне до срока родов. Реже (у 10,6% женщин) такое повышение давления происходило в последние недели беременности. У 15,1% больных артериальное давление снизилось в начале или в середине беременности и оставалось таким до родов. Наконец, у 17% женщин артериальное давление колебалось на всем протяжении беременности без какой-либо закономерности. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что только у 15,1% беременных артериальное давление во второй половине беременности снизилось, у остальных с равной частотой оставалось прежним или повысилось. Таким образом, во время беременности течение гипертонической болезни усугубляется, беременность способствует повышению и стабилизации артериального давления. О.В.Зозуля (1997) наблюдала 227 беременных с гипертонической болезнью; у 62,8% отмечалось стабильное течение зеболевания, причем у 4,5% выявлено снижение АД по сравнению с уровнем до беременности, а у 1/3 (37,2%) установлено неблагоприятное течение болезни. У 75% родильниц с гипертонической болезнью в течение 6 мес. произошла стабилизация АД, а у 25% более 6 мес. оставалось стойкое повышение АД, с трудом поддававшееся медикаментозной терапии. О.В.Зозулей выделено 4 варианта течения гипертонической болезни во время беременности: 1) типичное течение со свойственными, как и здоровым беременным, колебаниями АД - снижение в I-II триместрах и повышение в III триместре - у 43,6%; 2) типичное "неустойчивое" течение с эпизодами дистонии - у 19,2%; 3) "атипичное" течение - у 34, 6%; а) с повышением АД в I либо II-III триместрах; б) со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности; в) с присоединением гестоза; 4) кризовое течение гипертонической болезни - у 2,6% беременных. В течении болезни могут происходить резкие обострения или кризы. Гипертонические кризы, по выражению А.Л. Мясникова, являются "сгустком" всех симптомов, характерных для этого заболевания. Мы наблюдали их у 24% больных при всех стадиях болезни. Обычно это были кризы первого вида по классификации Н.А.Ратнер. Они развивались нео- жиданно на фоне благополучного состояния больной. Резкое повышение давления сопровождалось сильной головной болью, головокружением, сердцебиением, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, появлением красных пятен на коже груди и лица. Иногда после криза выявлялась протеинурия, что заставляло дифференцировать гипертонический криз с гестозом, в частности, с преэклампсией. Следует иметь в виду, что протеинурия и олигурия могут быть и при гипертоническом кризе, а преэклампсии, кроме энцефалопатии, свойственны отеки, боли в подложечной области. Боли в области сердца, беспокоившие беременных с гипертонической болезнью, имели обычно характер кардионевротических; признаков коронарной недостаточности на ЭКГ у этих больных не отмечалось. Характерная для артериальной гипертензии гипертрофия левого желудочка сердца выявлена у 30% больных. Ее диагностировали преимущественно с помощью электрокардиографии. Сравнительно редко у больных выслушивался систолический шум на верхушке сердца и акцент II тона на аорте, что объясняется преобладанием у беременных женщин более легких стадий гипертонической болезни без выраженных органических изменений сердца. Недостаточности кровообращения у беременных с гипертонической болезнью мы не наблюдали. У многих беременных, страдающих гипертонической болезнью, выражены признаки церебральной патологии. Чаще всего больных беспокоили головные боли, головокружения. Головная боль локализовалась в затылочной области, начиналась обычно по утрам, затем постепенно проходила. Волнения вызывали или усиливали головную боль. У большинства больных были невротические жалобы и объективные признаки невроза: повышенная возбудимость, сердцебиения, головные боли, колющие, щемящие, тупые боли в области сердца, лабильность артериального давления, гиперемия кожи лица и верхней половины тела, появляющаяся при осмотре, потливость. У половины беременных с гипертонической болезнью были изменения сосудов глазного дна. В большинстве случаев они имели характер гипертонической ангиопатии - равномерного сужения артериол сетчатки и расширения вен. Гораздо реже развивались симптомы Салюса (ар-териовенозный перекрест) и Гвиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), а также признаки атеросклероза сосудов сетчатки. Гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку) наблюдается редко, но имеет важное прогностическое значение, вызывая ухудшение зрения и заставляя решать вопрос о возможности дальнейшего продолжения беременности. Состояние глазного дна не всегда отражает тяжесть течения гипертонической болезни, однако офтальмоскопическая картина позволяет судить об эффекте проводимой терапии. Изменения почек при гипертонической болезни выражаются в уменьшении почечного кровотока (во II стадии заболевания), микро-протеинурии (меньше 0,5 г/л) и микрогематурии при развитии нефро-ангиосклероза, что встречается у беременных нечасто. Нарушения концентрационной способности почек и хронической почечной недостаточности обычно не бывает. Гестоз различной степени тяжести (вплоть до эклампсии) развивается, по нашим данным, у 36% беременных с гипертонической болезнью. В литературе указывается и большая частота, так Е.Ю.Демченко (1996) наблюдала гестоз у 86% беременных с гипертонической болезнью. Столь значительная частота этого осложнения беременности обусловлена общностью многих патогенетических механизмов регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек при обоих заболеваниях. Гестоз нередко появляется рано, на 24-26-й неделе беременности, обычно сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Однако, если два последних кардинальных симптома отсутствуют, больше оснований считать, что у больной произошло обострение гипертонической болезни, а не присоединение гестоза. Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни и нефропатии беременных приведены в таблице 10. Гипертоническая болезнь отягощает течение беременности у многих женщин. Нами (Шехтман М.М. и соавт., 1987) отмечено связанное с повышением артериального давления неблагополучное течение второй половины беременности: самопроизвольный аборт в поздние сроки произошел у 5,5% из 385 беременных женщин, преждевременные роды - у 23%. У 10,5% женщин беременность пришлось закончить кесаревым сечением в сроки 34-40 нед. во избежание внутриутробной гибели плода, Таблица 10 Дифференциально-диагностические признаки нефропатии, гипертонической болезни, гломерулонефрита и пиелонефрита у беременных
Признак Нефропатия беременных Гипертоническая болезнь Гломеруло-нефрит Пиелонефрит Анамнез Отсутствие заболеваний почек и повышения АД до беременности Заболеваний почек нет и не было; АД повышалось до и в начале беременности Заболевание почек было до беременности Инфекционные заболевания мочевых путей: пиелонефрит, цистит были до или в начале беременности Продолжение табл. 10
Признак Нефропатия беременных Гипертоническая болезнь Гломеруло-нефрит Пиелонефрит Время появления заболевания или его обострения Во II половине беременности, чаще после 28 недель До беременности, в начале беременности Острый нефрит и обострение хронического во время беременности редки и возникают независимо от срока беременности До беременности, при любом сроке беременности, но чаще во втором триместре Артериальное давление Повышается обычно позже 28 недель Стабильно или повышается в начале и в конце беременности При гипертонической и смешанной формах нефрита повышено, при остальных - нормальное Чаще нормальное, но может быть повышено Состояние глазного дна Спазм артерий сетчатки Спазм артерий, реже - ангиоре-тинопатия, симптом Салюса, очаговые изменения в сетчатке Спазм артерий сетчатки при повышенном АД Спазм артерий сетчатки при повышенном АД Отеки Обычно имеются Отсутствуют Имеются при нефротической и смешанной формах Отсутствуют Диурез Уменьшен Нормальный Уменьшен при нефротической и смешанной формах Нормальный Плотность мочи (проба Зимницкого) Нормальная Нормальная Нормальная, реже понижена при нарушенной функции почек Понижена, реже нормальная Протеинурия Чаще имеется Редко Чаще имеется Чаще имеется, но меньше 1 г/л Гематурия Отсутствует Редко Имеется Отсутствует Цилиндрурия Чаще имеется Отсутствует Имеется Редко Клубочковая фильтрация Обычно меньше 60 мл/мин Нормальная Обычно меньше 60 мл/мин. Чаще нормальная Проба Нечи-поренко Выражена цилиндрурия Нормальная Повышено количество эритроцитов, выражена цилиндрурия Повышено количество лейкоцитов Бактериурия Отсутствует Отсутствует Отсутствует Больше 105 в 1 мл при обострении процесса которая наступила у 2,6% женщин в 26-35 нед. беременности. У 2% женщин беременность была прервана в 27-28 нед. в связи с резким ухудшением течения заболевания, не поддававшегося лечению. М.Фрид, С.Грайнс (1996) указывают следующую частоту осложнений беременности у женщин с хронической артериальной гипертензией: гестоз развивается у 20-30%, задержка внутриутробного развития плода - у 10-20%, преждевременные роды - у 10-15%, отслойка плаценты - у 5-10%. О.М.Супряга, В.А.Бурлев (1996) при эпидемиологическом обследовании беременных женщин в различных регионах России обнаружили наихудшие исходы беременности при уровне диастолического давления выше ПО мм рт. ст. (перинатальные потери 82,2%о). По их данным, перинатальные исходы зависят от клинической формы ги-пертензивных состояний у беременных. При хронической гипертензии (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития значительно выше (в 2,5 раза), чем при нормотензивной беременности, однако уровень перинатальных потерь существенно не отличается от группы беременных с нормальным артериальным давлением. В противоположность этому при гестационной гипертензии (гестоз) частота внутриутробной гипотрофии достоверно не отличается от таковой при иормотензивной беременности, а показатели перинатальных потерь значительно выше (в 2,5-5 раз), чем в группе беременных с нормальным артериальным давлением. Хроническая гипертензия является фактором риска развития протеинурических вариантов гестационной гипертензии (классических форм гестоза), однако в целом частота развития гестоза у беременных с хронической гипертензией существенно не отличается от пациенток с исходно нормальным АД. В первой половине беременности (по нашим данным) осложнения, вызываемые гипертензией, появлялись реже. В I триместре беременности плод погиб только у одной женщины. У 2 больных показаниями к аборту были высокое стабильное артериальное давление, гипертонические кризы, неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз. Зависимость частоты осложнений от срока беременности связана, по-видимому, с характером гемодинамических сдвигов у беременных, страдающих гипертонической болезнью. По нашим данным (Шехтман М.М. и соавт., 1982), в первые месяцы беременности увеличен минутный объем крови, и беременность редко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличенный минутный объем крови является отражением компенсаторной реакции, направленной на ликвидацию гипоксических сдвигов. Со второй половины беременности, когда повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается ми- нутный объем крови, течение беременности ухудшается, развиваются гипотрофия и внутриутробная асфиксия ллода, возможна его гибель; повышается частота преждевременных родов. Гипертоническая болезнь, особенно осложненная гестозом, является частой причиной фето-плацентар-ной недостаточности и рождения детей в состоянии гипотрофии. По данным Л.И.Титченко (1993), объемные показатели центральной гемодинамики у беременных с гипертензивным синдромом не являются однородными: при лабильной форме артериальной гипертен-зии в 32% наблюдений выявлен гиперкинетический тип кровообращения, в 68% - гипокинетический; при стабильной форме артериальной гипертензии в 100% случаев наблюдается гипокинетический тип кровообращения. Присоединение гестоза увеличивает степень тяжести гемодинамических расстройств. Артериальная гипертензия, какой бы причиной она ни была вызвана, прежде всего нарушает внутриутробное развитие плода, но оказывает влияние и на состояние женщины. Артериальная гипертензия является одной из основных причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; при гипертонической болезни IIБ ст. может развиться нарушение мозгового кровообращения, а гестоз на фоне гипертонической болезни при неадекватном лечении может закончиться эклампсией. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, являются основными причинами смерти беременных и рожениц, страдающих гипертонической болезнью. Больные гипертонической болезнью должны быть выделены в группу повышенного риска. Риск существует для женщины (в отношении прогрессирования и осложнений заболевания и в отношении течения беременности) и для плода. Степень риска определяет частоту неблагополучного исхода беременности и родов для женщины и плода. Она зависит от многих причин и, в частности, от стадии, формы заболевания, от особенностей его течения, влияющих на здоровье женщины и на условия внутриутробного существования плода. Нами выделены три степени риска: I степень - минимальная: осложнения беременности возникают не более, чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболева ния менее, чем у 20% больных. II степень - выраженная: экстрагенитальные заболевания часто (в 20-50% случаев) вызывают осложнения беременности гес тозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; час то наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смерт ность; течение заболевания может ухудшиться во время беременнос ти или после родов более, чем у 20% больных. III степень - максимальная: у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко родятся доношенные дети и высока перинатальная смертность; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины. При гипертонической болезни степени риска в значительной мере соответствуют стадиям развития заболевания: I степень риска - гипертонической болезни I стадии; II степень риска - гипертонической болезни IIА стадии; III степень риска - гипертонической болезни IIБ, III стадии и злокачественной гипертензии. При I степени риска беременность протекает относительно удовлетворительно, хотя и при этой начальной стадии заболевания нефро-патия развивается у 20% беременных женщин, а роды начинаются преждевременно у 12%. У больных гипертонической болезнью I стадии редко развиваются гипертонические кризы, стенокардия. Беременность при I степени риска допустима. При II степени риска частота осложнений беременности значительно возрастает. У половины больных присоединяются симптомы нефропатии; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же больных плод погибает антенатально. У больных этой группы чаще развивающиеся гипертонические кризы и тяжелая коронарная недостаточность могут послужить основанием для прерывания беременности, так же как и стабилизация высокого артериального давления, несмотря на лечение, прогрессирование гестоза. При III степени риска возникает еще больше осложнений. Гипер-тензия IIБ стадии стабильна, она с трудом поддается воздействию гипотензивных средств. Поскольку для гипертонической болезни III стадии характерно декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (нарушение мозгового кровообращения), сердца (недостаточность кровообращения), беременность осложняется чаще, чем при IIБ стадии. У страдающих злокачественной гипертензией продолжительность жизни весьма ограничена. Все это диктует необходимость при III степени риска прерывать беременность на любом ее сроке. При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана. Слишком редко у больных этой группы беременность завершается благополучно, и слишком велика опасность для женщины и плода. Материнская смертность отмечается именно в этой группе больных. Беременные, страдающие гипертонической болезнью, должны находиться на диспансерном учете у терапевта, причем при I степени риска они могут наблюдаться амбулаторно 2 раза в месяц. Особенно важно наблюдение во II половине беременности для своевременной диагностики и лечения (в стационаре) гестоза. При II степени риска больную следует не только тщательно наблюдать в женской консультации, но и повторно госпитализировать. Первую госпитализацию необходимо осуществлять до 12 нед. беременности для уточнения диагноза (стадии заболевания) и решения вопроса о возможности продолжения беременности. Последующие госпитализации проводятся при ухудшении состояния (при повышении артериального давления более 140/90 мм рт. ст. в течение недели, гипертонических кризах, приступах стенокардии или сердечной астмы, появлении признаков гестоза, симптомах неблагополучия плода). Амбулаторное лечение не должно продолжаться дольше 7-10 дней. Последняя госпитализация необходима за 3-4 нед. до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним. В большинстве случаев роды у женщин с гипертонической болезнью следует вести выжидательно, через естественные родовые пути. Поскольку при потугах артериальное давление, как правило, значительно повышается, если гипотензивная терапия в родах недостаточно эффективна, потуги рекомендуется выключить наложением акушерских щипцов. Показанием к кесареву сечению являются преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и внутриутробная асфиксия плода, т. е. состояния, угрожающие жизни матери и ребенка. Лечение гипертонической болезни во время беременности предусматривает создание оптимального режима труда и отдыха. В периоды повышения артериального давления следует ограничить потребление поваренной соли до 5 г/сут. При нормализации давления такое ограничение отменяется. В остальном пища может быть обычной для беременной с увеличением количества белков и витаминов и ограничением жиров и углеводов. Страдающие гипертонической болезнью, как правило, нуждаются в назначении седативных средств, так как невротические реакции - одно из наиболее частых проявлений болезни. При симптоматических гипер-тензиях неврогенный фактор всегда присутствует в большей или меньшей мере, поэтому седативная терапия нужна и в этих случаях. Мы разделяем мнение И.И.Бенедиктова и соавт. (1988) о целесообразности постоянного, на протяжении всего гестационного периода применения фитотерапии с подключением гипотензивных препаратов в периоды обострения гипертонической болезни. Наибольшую ценность представляют настои из корня валерианы или пустырника, не оказывающие вредного влияния на плод. Могут быть применены и более сложные сборы. Например: плоды боярышника (1 ст. л.), трава пустырника (1 ст. л.), трава сушеницы болотной (2 ст. л.), цветы ромашки (2 ч. л.). Смешать, настоять 30 мин. в 500 мл кипятка, процедить. Пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 30 мин. до еды курсами по 2 мес. с 14-дневными перерывами. Другой рецепт: трава пустырника - 5 ч. (частей), цветки боярышника - 2 ч., листья мяты - 1 ч., трава спорыша - 1 ч., корень аира - 1/4 ч., листья березы белой - 1 ч., плоды шиповника - 2 ч., корень валерианы - 1/2 ч., трава астрагала пушистого - 2 ч. 2-3 столовые ложки смеси залить 2,5 стаканами кипятка (в термосе). Настоять в течение 6-8 ч. На следующий день принимать весь настой в 3 приема за 20-40 мин. до еды в теплом виде. Седативными свойствами: подавлением чувства страха, тревоги, эмоциональной, психической напряженности обладают транквилизаторы. Триоксазин (0,3 г 3 раза в день) можно принимать на протяжении всей беременности. Элениум (хлозепид) назначают по 0,005 г 2-3 раза в день; он противопоказан в первые 3 мес. беременности. Седуксен (ре-ланиум, себазон) следует применять ограниченно, так как он способен вызвать динамическую непроходимость кишечника и затруднение дыхания у новорожденных. Транквилизаторы нельзя принимать длительно; через 2-3 нед. больная делается безынициативной, пассивной. Противопоказаны беременным некоторые средства, которые назначают для регуляции центральной нервной деятельности, в качестве снотворных, при головокружениях, такие как бромиды, вызывающие депрессию центральной нервной системы плода и хромосомные нарушения у Него, барбитураты, угнетающие дыхательный центр плода, беллоид, белласпон, содержащие алкалоиды белладонны, фенобарбитал, эргота-мин, обладающие тератогенным и фетотоксическим действием. Основным лечением гипертонической болезни является назначение гипотензивных средств, однако их применение во время беременности ограничено из-за неблагоприятного влияния некоторых из них на плод. Огромное количество гипотензивных препаратов, появившихся в последние годы в аптеках, не может быть безоговорочно использовано у беременных. Меньше всего возражений в этой связи Вызывают спазмолитические, салуретические, симпатолитические средства, препараты а-метилдопа и клонидина. По степени эффективности гипотензивной терапии на первый план выходят такие группы препаратов, как метилдофа (препарат выбора), антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, α- и β-адреноблокатор лабе-талол и гидралазин. Это не вполне соответствует лечению артериальной гипертензии вне беременности, когда по праву основными группами ги- потензивных средств считаются β-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция и антагонисты ангиотензинпревращающего фермента. Препараты метилдофы (альдомет, допегит) оказывают воздействие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает в организме натрий и воду, поэтому его целесообразно сочетать с салуретиками. Назначают допегит по 0,25 г 2-4 раза в день. Антагонисты кальция широко используются при лечении артериальной гипертензии у беременных (Супряга О.М., Елохина Т.Б., 1995). К антагонистам кальция первого поколения относятся верапамил, нифеди-пин и дилтиазем. Верапамил (изоптин, финоптин) содержит 40 мг в таблетке, назначают 3 раза в день; снижает артериальное давление за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления без рефлекторного учащения сердечных сокращений, активен при стабильной гипертензии. Изоптин ретард (в таблетках по 120 мг) назначается 1 раз в день. В I триместре беременности и лактирующим родильницам назначать не рекомендуется. Нифедипин (коринфар, кордафен, адалат) быстро снижает артериальное давление; назначают по 10 мг 3-4 раза в день, затем дозу увеличивают до оптимальной. Пролонгированные препараты - адалат ретард, нифедипин СС принимают в таблетках по 20-30 мг 1 раз в день. Для купирования гипертонического криза таблетку нифедипина короткого действия разжевывают и держат под языком. Гипотензивное действие наступает через 1-5 мин. достигает максимума через 20-30 мин. и продолжается 1-2 ч. Дилтиазем (кардизем, кардил) выпускается в таблетках и назначается по 30 мг 3 раза в день; имеются продленные формы - в капсулах по 60 мг (принимают 2 раза в день) и по 180 мг (принимают 1 раз в день). Антагонисты кальция второго поколения: никардипин (кар-ден) назначается в капсулах по 30 мг 2 раза в сутки, исрадипин (ломир) принимают в капсулах по 2,5 мг 2 раза в день. Применение α-адреноблокаторов рассчитано на блокаду постсинап-тических α-адренорецепторов сосудов, воспринимающих сосудосуживающие импульсы катехоламинов. Празозин снижает общее периферическое сопротивление сосудов, как артериальных (в том числе в легочной артерии), так и венозных. Назначают по 0,5 мг 2 раза в день, в дальнейшем дозу увеличивают (максимум 20 мг/сут.). Первую дозу принимают на ночь во избежание ортостатического коллапса. Тропафен обладает более выраженным действием и может применяться при гипертоническом кризе. Во избежание ортостатического коллапса после его введения больная должна лежать в течение 2 ч. Тропафен вводят по 0,5-1 мл 1% или 2% раствора под кожу или в мышцу. Особенно эффективен тропа- фен при гипертензивных состояниях, вызванных феохромоцитомой. Гипотензивный эффект ряда α-адреноблокаторов не выражен. Наши данные свидетельствуют о бесцельности применения фентоламина у беременных. В последние годы для лечения гипертонической болезни у беременных широко используют β-адреноблокаторы. Они уменьшают сердечный выброс и частоту сердечных сокращений, секрецию ренина и тем самым снижают артериальное давление. Неоправданными оказались опасения, что, влияя на β-адренорецепторы матки, препараты этой группы вызывают ее сокращение. Анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал) назначают по 40 мг 2 раза в день, затем дозу увеличивают до оптимальной, после чего снижают и длительно назначают поддерживающую дозу (60 мг 2 раза в день). Надалол - препарат продленного действия. Назначают 40 мг 1 раз в день, затем увеличивают дозу до оптимальной (обычно 240 мг 1 раз в день). Вискен (пиндолол): начинают лечение с 5 мг 3 раза в день, при необходимости каждые 5-7 дней дозу увеличивают, доведя ее до 45-60 мг/сут. Окспронолол (тразикор) назначают по 40-60 мг в 2 приема с последующим увеличением дозы до 160 мг/сут. Атенолол (тенормин) принимают по 25-50 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте дозу можно увеличить до 200 мг. Наш опыт показывает, что β-адреноблокаторы не приходится назначать в максимальных дозах, давление снижается при более низких дозах. β-адреноблокаторы не рекомендуется применять во время родов, так как они уменьшают минутный объем крови, который физиологически должен быть увеличен именно в этот период. При длительном применении анаприлин может тормозить сердечную деятельность плода, в связи с чем его не следует применять в родах. Лабеталол - препарат, являющийся одновременно α- и β-адреноб-локатором. Его принимают по 200-1200 мг/сут. в 3-4 приема. Гидралазин (апрессин) - артериальный вазодилататор - назначают по 10 мг 3-4 раза в день, постепенно увеличивая дозу (максимум 300 мг/день в 4 приема). При гипертоническом кризе вводят 20 мг в вену, затем под контролем АД каждые 5-20 мин. увеличивают дозу. Гидралазин давно применяется в акушерстве; периоды надежды сменялись разочарованием. Препарат не только способен вызвать головную боль, тахикардию, задержку жидкости в организме, но и, возбуждая симпатический отдел вегетативной нервной системы, вслед за снижением - новое повышение артериального давления. Поэтому создали его комбинацию с резерпином, подавляющим симпатикус - адельфан; поскольку гидралазин и резерпин задерживают в организме воду, к адельфану добавили гипотиазид, получился - эзидрекс (трирезид); во избежание гипокалиемии в этот комплекс ввели калий, препарат назван эзидрекс К (трирезид К). Все эти варианты лечебных средств допустимы у беременных. Помимо этих основных средств лечения гипертензии у беременных, могут применяться и другие, хотя, судя по мировой литературе, ими пользуются реже. Препараты клонидина (клофелин, гемитон, катапресан), проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают центральное действие - снижают артериальное давление, урежают сердцебиения. Артериальное давление снижается у 80-90% беременных с гипертонической болезнью и почечной гипертензией. Клофелин назначают в малых дозах, начиная с суточной дозы 0,15 мг, постепенно увеличивая ее до 0,3-0,45 мг в 3 приема. Спазмолитические средства - дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, магния сульфат - нашли широкое применение в лечении гипертензии у беременных. Они мало эффективны при пероральном применении, не годятся для курсового лечения гипертензии, лучше действуют при парентеральном введении для купирования гипертонических кризов; магния сульфат -не столько гипотензивное, сколько противосудорожное средство. Салуретические мочегонные оказывают не только диуретическое, но и гипотензивное действие. Для лечения гипертензии целесообразно назначать салуретики прерывистыми курсами с короткими (1-2 дня) интервалами 1-3 раза в неделю. Чувствительность к препаратам весьма индивидуальна, поэтому дихлотиазид (гипотиазид) назначают по 25-50-100 мг, клопамид (бринальдикс) по 20-60 мг, оксодолин (гигротон) -по 25-100 мг 1 раз в сутки натощак. Фуросемид и этакриновая кислота (урегит) мало пригодны для длительного лечения гипертензии ввиду быстрого, но кратковременного действия. Их рекомендуется назначать при гипертонических кризах, причем лучше парентерально (ла-зикс - 1-2 мл). Во избежание развития гипокалиемии при лечении са-луретиками добавляют препараты калия (калия хлорид и др.). Гипотензивный эффект салуретиков появляется не сразу, а у многих беременных (в отличие от небеременных) он чрезвычайно мал, поэтому рекомендуется применять их в комбинации с другими гипотензивными препаратами для потенцирования действия последних и с теми препаратами, при применении которых происходит задержка натрия и воды (симпатолитики, метилдопа, раувольфия и др.). К натрийуретикам, оказывающим гипотензивное действие, относятся и спиронолактоны (альдактон, верошпирон). Они являются антагонистами альдостеро-на, и их эффект особенно выражен при гиперальдостеронизме. При гипертензии у беременных нами обнаружена относительно более низ- кая, чем при физиологической беременности, секреция альдостерона, поэтому гипотензивный (и мочегонный) эффект спиронолактонов у беременных с гипертонической болезнью и симптоматической гипер-тензией (болезни почек, гестоз) незначителен. Симпатолитические препараты (октадин, изобарин, исмелин, сано-тензин, гуанетидин) обладают очень сильным гипотензивным эффектом и применяются, как правило, в условиях стационара по особым показаниям. В поликлинических условиях требуются осторожность и постоянный врачебный контроль вследствие возможности возникновения побочных явлений (ортостатическая гипотензия и коллапс, головокружения, адинамия; кишечные проявления - тошнота, поносы и др.). При тщательном контроле за лечением этих осложнений мы не наблюдали ни разу. Начинать лечение следует с малых доз (12,5 мг в сутки), постепенно увеличивая дозу до 50-75 мг в сутки. Больная не должна резко подниматься с постели после сна, нужно несколько минут посидеть. В связи с тем, что гипотензивные препараты этой группы эффективнее действуют при вертикальном положении тела, рекомендуется больше ходить или сидеть, а не лежать. Лечение симпатолитиками следует прекратить за 2 нед. до производства кесарева сечения по избежание коллапса или остановки сердца во время наркоза. Все указанные выше препараты не оказывают неблагоприятного влияния на плод. Препараты раувольфии - резерпин (рауседил), раунатин (раувазан) и др. - отличаются сочетанием гипотензивного и седативного действия. Суточную дозу резерпина 0,3-0,75 мг и раунатина 0,006-0,012 мг делят на 2-3 приема. Препараты раувольфии вызывают разнообразные побочные явления, в том числе ринит, брадикардию, аритмию, поносы, бронхоспазм, депрессию, чувство страха; при длительном применении средства этой группы могут задерживать натрий и воду, и их в таком случае следует назначать вместе с салуретиками. Очень важно, что резерпин и раунатин могут вызывать у новорожденных заложенность носа с нарушением акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардию, депрессию, поэтому препараты раувольфии не рекомендуется назначать в последние недели беременности и после родов. Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний и др.) тормозят проведение нервных импульсов в симпатических и парасимпатических ганглиях. В результате снижается тонус не только артерий, но и вен, вследствие чего уменьшается приток крови к сердцу и сокращается сердечный выброс. Это особенно резко выражено при вертикальном положении тела и может привести к ортостатическому коллапсу, если больная не будет соблюдать постельный режим. Варикозное расширение вен у беременной способствует депонированию крови в сосудах ног. Коллапс может быть ранним (во время инъекции в вену или через 10-15 мин. после нее) и поздним (через 30-60 мин. после инъекции) при подкожном или внутримышечном введении препарата. Ганглиоблокато-ры нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов и тем самым могут вызвать тахикардию, головокружение, нарушение аккомодации, атонию мочевого пузыря и кишечника, ухудшают состояние почек. Особенно важно, что ганглиоблокаторы могут быть причиной динамической кишечной непроходимости, атонии мочевого пузыря, повышения секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечились этими средствами. Нам представляется, что ганглиоблокаторы следует применять только в экстренных случаях, кратковременно, например, в родах (1-2 мл 5% раствора пентамина внутривенно медленно капельно под контролем артериального давления) или при гипертонических кризах, угрожающих жизни женщины. Диазоксид (гиперстат) - артериальный вазодилататор - при длительном применении может вызвать задержку натрия и воды в организме беременной, гипоксию, гипогликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению у плода. Поэтому для курсового лечения он не годится, а при гипертоническом кризе может быть введено в вену 150-300 мг препарата. В родах этого делать не следует, т.к. диазоксид подавляет родовую деятельность. Нитропруссид натрия токсичен и беременным противопоказан. Антагонисты ангиотензинпревращающего фермента являются ведущими гипотензивными средствами вне беременности. Беременным они противопоказаны, т.к. оказывают тератогенное действие на эмбрион, являются причиной мертворождений, ранней постнатальной смертности от почечной недостаточности у новорожденных. Для усиления гипотензивного эффекта можно не только увеличивать дозу, но и комбинировать препараты разных групп. Выше неоднократно упоминалось о сочетании салуретиков с различными гипотензивными препаратами. Можно комбинировать 2-3 и более препаратов, что позволит уменьшить дозу каждого из них, а это весьма желательно при лечении беременных женщин (таблица 11). В большинстве случаев при артериальной гипертензии легкой и средней тяжести достаточно монотерапии. Отсутствие эффекта от монотерапии связано с недостаточной дозой лекарства, недостаточной продолжительностью лечения или с неадекватным для данной больной подбором препарата. Во всех этих случаях целесообразно присоединить еще один препарат или перейти на другое средство, отказавшись от первого. Таблица 11 Комбинация гипотензивных препаратов для лечения гипертонической болезни у беременных женщин
Препарат Рациональная комбинация (номера препаратов) Нерациональная комбинация (номера препаратов) 1. Гипотиазид 2,3,4,5,6,7 - 2. Клофелин 1,5,8 3,4,6,9 3. Метилдофа 1,6,9 4,7 4. Резерпин 1,6 2,3,5 5. Анаприлин 1,2,3,6,8 4,7 6. Гидралазин 1,2,3,4,5,8,9 - 7. Октадин 1,6,10 2,4,8,9 8. Спиронолактон 2,4,5,6 - 9. Празозин 1,5 4 Существуют рекомендации монотерапии или комбинированной терапии в зависимости от тяжести течения гипертонической болезни. При IA стадии можно обойтись без гипотензивных средств, ограничившись седативными. При IБ ст. - показаны седативные препараты, β-адреноблокаторы или раувольфия. При IIА ст. - β-адреноблокато-ры, раувольфия, клофелин, допегит или сочетание клофелина и диуретика. При IIБ-III ст. - успеха можно добиться только сочетанием препаратов: клофелин или резерпин + допегит + салуретик + антагонист кальция. К этой комбинации возможно еще добавление октадина. Но дозы должны быть меньше тех, что применяются вне беременности. При гипертонических кризах быстрого, но кратковременного снижения артериального давления можно добиться сублингвальным назначением 1-2 таблеток нитроглицерина. Другие средства вводятся парентерально. Рауседил: 0,25% раствор 1 мл, причем внутривенное введение не имеет преимуществ перед внутримышечным. Более 2 дней применять этот препарат не рекомендуется из-за побочных явлений. Лечение раусе-дилом родильниц может привести к повышенной экссудации дыхательных путей и бронхов у новорожденных. Усиливает гипотензивное действие рауседила одновременное внутривенное введение лазикса (2 мл). Во время криза могут также применяться обзидан (0,5% раствор 1 мл в вену), клофелин или гемитон (0,5-1,5 мл 0,01% раствора в мышцу или под кожу). Для купирования гипертонического криза с успехом может быть применен дроперидол (0,25% раствор 2-3 мл внутривенно или внутримышечно), магния сульфат, вводимый внутривенно или внутримышечно (25% раствор по 10-20 мл): он не только снижает артериальное давление, но и оказывает противосудорожное, мочегонное, успокаивающее нервную систему действие. Широко используются при лечении гипертонического криза дибазол, папаверин, эуфиллин, вводимые внутривенно. В наиболее тяжелых случаях могут быть применены ганглиоб-локаторы (гигроний 200-250 мг в вену капельно), гексоний (2,5% раствор 0,5 мл в вену), пентамин (5% раствор 1-2 мл внутримышечно). Седуксен не оказывает гипотензивного действия, но снимает тревогу, беспокойство и тем самым способствует снижению артериального давления. В лечении гипертензии у беременных более широкое применение должна найти физиотерапия. У больных с эмоциональной неустойчивостью, повышенной реактивностью, раздражительностью полезными оказались гальванизация зоны "воротника" и эндоназальная гальванизация. Микроволны сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемые на область почек, улучшают почечную гемодинамику и ограничивают действие ренального механизма гипертензии. Эта процедура особенно показана при гипертонической болезни, осложненной нефропатией беременных. С той же целью может быть назначен ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения. Ультразвук обладает выраженным спазмолитическим действием. Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корковоподкорковых взаимосвязей, нормализации функционального состояния высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Электроаналгезия особенно показана в начальных стадиях гипертонической болезни и для профилактики развития гестоза. В родах следует продолжать начатое во время беременности курсовое лечение гипертонической болезни. Кроме того, поскольку при схватках и особенно при потугах артериальное давление повышается, необходимо усилить гипотензивную терапию применением парентеральных средств: дибазола, папаверина, эуфиллина, назначаемых каждые 3-4 ч. При недостаточном эффекте такого лечения могут быть применены ганглиоблокаторы, в частности пентамин, под систематическим контролем артериального давления. Попытки профилактического лечения беременных с повышенным артериальным давлением малыми дозами ацетилсалициловой кислоты не привели к урежению частоты гестоза (Вихляева Е.М. с соавт., 1997; Viinikka et al., 1993). Однако влияние на развитие плода оказалось благотворным, особенно в отношении задержки его внутриутробного развития. Назначают по 60, 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день, начиная с 13, 23 недель беременности и до 38 недель. Малые дозы препарата избирательно понижают синтез тромбоксана в тромбоцитах без значительного влияния на уровень простациклина в сосудистой стенке. В результате блокируются такие эффекты тромбоксана, как вазоконстрик-ция, активация тромбоцитов, снижение маточно-плацентарного крово- тока. А отношение тромбоксан/простациклин смещается в сторону про-стациклина. Последний обеспечивает вазодилатацию, способствует снижению агрегации и адгезии тромбоцитов и увеличению маточно-плацен-тарного кровотока. Добавление к ацетилсалициловой кислоте (125 мг/ сух.) курантила (150-225 мг/сут.) стимулирует синтез простациклина. В качестве профилактики осложнений беременности у женщин с гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом, протекавшим с гипертензией, О.В.Зозуля (1997), С.В.Шачкина и соавт. (1997) применили трансдермальный нитроглицериновый пластырь (Нитродерм ТТС), выделяющий оксид азота (NO) и тем самым стимулирующий эндотелиальный релаксирующий фактор. Пластырь наклеивали на кожу ежедневно на 12 ч в сутки с 16 нед. беременности и до родов; после родов дозу (площадь пластыря) постепенно уменьшали в течение 2-4 нед., чтобы предотвратить реакцию отмены, характерную для всех нитратов. Нитродерм ТТС оказался равным по эффективности ацетилсалициловой кислоте и курантилу, также обладающими ан-гиопротективными свойствами, реализуемыми через нормализацию синтеза простаноидов (простациклина, эндотелиального релаксирую-щего фактора). Благоприятное влияние лечения трансдермальным нитроглицерином сократило частоту совокупных потерь плода и новорожденного в 5 раз, число беременностей, протекавших с осложнениями, - в 4 раза, рождение живых детей увеличилось в 1,5 раза. Неоправдано такую профилактику, являющуюся серьезным вмешательством в сложную систему гемостаза, проводить всем беременным подряд. Показаниями служат гипертоническая болезнь, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания, гипертен-зия невыясненной этиологии, возникшая ранее 20 нед. беременности, болезни почек.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
