Несмотря на значительное снижение частоты таких видов патологии, как грубо деформированный таз и сужение его разной степени, проблема узкого таза не утратила своей актуальности. Значимость этой проблемы обусловлена процессом акцелерации, возрастанием величины массоростового показателя среди населения, увеличением частоты смешанных форм узкого таза. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма и причиной материнской и перинатальной смертности. Частота анатомически узкого таза составляет от 1,04 до 7,7 % (Р.И.Калганова, 1965; А.Кацулов, СИванов, 1973; Ch.ty.Steer, 1983; D.LaugnickeI, 1987). Такие большие колебания этого показателя можно объяснить отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями. Причины этой патологии различные. В детском возрасте основными факторами, приводящими к ее развитию, являются недостаточное питание, рахит, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят туберкулез, травматические повреждения таза, позвоночника, нижних конечностей. В период полового созревания важную роль в формировании таза играют половые стероиды — эстрогены и андрогены. Так, эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — рост скелета и таза в длину; при нарушении их соотношения формируется таз неправильной формы. Так, например, при врожденном адреногенитальном синдроме часто наблюдается андроидный (мужской) тип таза. В последние годы отмечается снижение частоты анатомически узкого таза и изменение частоты различных его форм. Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномерносуженный таз, то в настоящее время эта патологическая форма наблюдается значительно реже/Наиболее часто встречается таз с уменьшением поперечных его размеров — поперечно-суженный. Возрастание частоты поперечносуженного таза можно объяснить, прежде всего, улучшением диагностики, а именно — применением рентгенопельвиметрии. Кроме того, в современных условиях значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, усиленные занятия спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) в раннем возрасте вызывают "компенсаторную гиперфункцию" гормональной системы организма девочки и девушки, что в конечном итоге приводит к формированию поперечносуженного таза (напоминающего мужской). Вторым по частоте распространения является таз с уменьшением прямого размера широкой части его полости. В настоящее время все чаще встречаются так называемые стертые формы узкого таза, диагностика которых представляет значительные трудности. Наблюдается сочетание небольших степеней сужения таза и крупного плода, а также неблагоприятных предлежаний и вставлений головки плода. В связи с акцелерацией отмечается увеличение почти всех размеров нормального женского таза в среднем на 0,3—0,6 см. Учитывая увеличение роста (средний рост 161—163 см) и массы тела (средняя величина ее — 71 кг) современных женщин детородного возраста, а также увеличение массы тела новорожденных (средняя масса тела 3400 г) и значительный процент (более 10) рождения крупных детей, возникает необходимость увеличения показателей, служащих критериями для диагностики анатомически узкого таза. В настоящее время четко определены понятия "анатомически узкий таз" и "клинически узкий таз", но отсутствует единая классификация анатомически узкого таза. Классификация анатомически узкого таза основывается либо на этиологическом принципе, либо на оценке узкого таза по форме и степени сужения. В нашей стране обычно используют классификацию, основанную на форме и степени сужения таза, в которой также выделены часто и редко встречающиеся формы узкого таза. А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза: 1) поперечносуженный; 2) плоский; а) простой плоский; б) плоскорахитический; в) таз с уменьшением размеров широкой части его полости; 3) общеравномерносуженный. Б. Редко встречающиеся формы узкого таза: 1) кососмещенный и кососуженный; 2) таз, суженный вследствие экзостозов, костных опухолей, переломов со смещением; 3) другие формы узкого таза. За рубежом широко используют классификацию, учитывающую особенности строения таза: 1) гинекоидный (женский тип таза); 2) андроидный (мужской тип); 3) антропоидный (присущий приматам); 4) платипелоидный (плоский). Кроме указанных четырех "чистых", различают 14 вариантов "смешанных" форм таза. В классификации анатомически узкого таза учитываются не только | анатомические особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом в зависимости от размеров истинной конъюгаты принято различать четыре степени сужения таза: I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; II — меньше 9 см и больше 7 см; III — меньше 7 см и больше 5 см; IV — меньше 5 см. Сужения таза III и IV степени на практике обычно не встречаются. Классификация по степени сужения на основании размеров истинной конъюгаты не совсем верна, ибо при уплощении крестца истинная конъюгата может быть нормальной, а полость таза резко суженной. Нередко имеет место резкое сужение поперечных размеров таза при нормальной величине истинной конъюгаты. Диагностика узкого таза осуществляется на основании данных анамнеза, объективного исследования и использования специальных методов (схема 3). Схема 3 Обследование беременной с анатомически узким тазом в условиях женской консультации Изучение анамнеза. Общее клиническое обследование. Антропометрическое обследование. Акушерское обследование. УЗИ. Рентгеноцефалопельвиметрия. Консультация других специалистов (по показаниям).
При наличии (или предположении о наличии) анатомически узкого таза показана госпитализация беременной при сроке беременности 37—38нед. При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на факторах, предрасполагающих к формированию узкого таза (недостаточное питание и тяжелый труд в детстве, перенесенный рахит, полиомиелит, остеомиелит, туберкулез костей, эндокринные заболевания, занятия спортивной гимнастикой и фигурным катанием с раннего возраста, травмы таза и др.), осложненном течении и неблагоприятном исходе предыдущих родов, оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, кесарево сечение), мертворождениях, черепно-мозговой травме у новорожденных, нарушении неврологического статуса в неонатальный период, ранней детской смертности и др. Следует обращать внимание на рост, массу тела, телосложение женщины (наличие вывихов, укорочения конечности, деформаций позвоночника, признаков перенесенного рахита и др.). При акушерском обследовании необходимо обратить внимание на форму живота (остроконечный, отвислый), определить высоту стояния дна матки, окружность живота, положение и предлежание плода, предполагаемую массу тела плода. Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d.spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugate exteraa следует определять размеры плоскости выхода из малого таза (прямой и поперечный), боковые и косые размеры, обследовать дугу лобкового симфиза, форму и размеры пояснично-крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева). По мнению большинства акушеров-гинекологов, таз является узким, если все размеры его (или хотя бы один из них) меньше нормальных на 1,5—2 см и больше. Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором определяют емкость таза, диагональную конъюгату, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, выявляют наличие экзостозов и деформаций в малом тазу, ложного мыса. Диагноз анатомически узкого таза, поставленный только на основании данных наружной пельвиметрии, редко является обоснованным, ибо установить наличие узкого таза и определить степень его сужения можно лишь на основании сочетания данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Окончательный диагноз узкого таза устанавливают при использовании рентгенопельвиметрии (при сроке беременности более 37 нед), которая позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму и наклон стенок таза, степень кривизны и наклон крестца, форму лобковой дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения (гидроцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др. В настоящее время мы располагаем отечественной рентгеновской аппаратурой (цифровая рентгеновская установка с электронно-вычислительной приставкой), которая позволяет в 20 раз снизить лучевую нагрузку. Дня пельвиметрии можно использовать компьютерную томографию, которая позволяет определить прямые размеры таза и поперечный размер узкой части его,полости (M.F.Fedele и соавт., 1982). Ультразвуковая пельвиметрия по своей информативности уступает рентгенологической, но данный метод безопасен, легко выполним и может быть использован многократно. При трансабдоминальном применении ультразвукового датчика можно определять истинную конъюгату, поперечный диаметр полости таза, размеры головки, особенности ее вставления, а в родах — степень раскрытия шейки матки (A.Kratochwill, N.Leibskis, 1972; P.H.Persson и соавт., 1987). Особого внимания заслуживает использование влагалищного панорамного ультразвукового датчика, который позволяет измерять прямые и поперечные размеры малого таза (J.Deutinger, G.Bemascher, 1986). В последние годы для пельвиметрии применяют информативный и безопасный метод магнитного резонанса, который позволяет определять не только размеры таза и плода, но и оценивать состояние мягких тканей (M.Kuhnert, A.Kuhnert, 1987). В учебниках и руководствах по акушерству дана довольно подробная характеристика общеравномерносуженного таза и различных видов плоского таза и недостаточно освещены вопросы, касающиеся поперечносуженного таза и таза с уменьшением прямого размера широкой части полости за счет уплощения крестца. Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечного диаметра плоскости входа в малый таз (менее 12,4 см) и межостного диаметра на 0,6—1 см и более, относительным увеличением прямого размера плоскости входа в малый таз и узкой части его полости, отсутствием изменений межбугорного размера у большинства обследованных, уплощением пояснично-крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев). Вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму. Рентгенологически можно выделить три формы поперечносуженного таза: 1) с увеличением прямого размера плоскости входа в малый таз; 2) с укорочением прямого размера широкой части его полости; 3) с уменьшением межостного размера. Диагностика поперечносуженного таза с помощью общепринят тых клинических методов представляет определенные сложности. Результаты наружного измерения основных размеров таза при поперечном его сужении малоинформативны. Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного размера крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного размера плоскости выхода из малого таза (менее 10,5 см), которые уменьшены у большинства женщин с поперечносуженным тазом. Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности, а именно, малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лобковую дугу. При влагалищном исследовании обнаруживают сближение седалищных остей, острый лобковый угол. Окончательная диагностика данной формы таза возможна только при использовании рентгенопельвиметрии. Женщины с поперечносуженным тазом часто имеют мужской тип телосложения. Плоский таз характеризуется укорочением прямых размеров малого таза при обычной величине поперечных его размеров. При этом следует различать три разновидности плоского таза: 1) простой плоский; 2) плоскорахитический и 3) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «АНАТОМИЧЕСКИ И КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
