Чаще всего встречается перекрут ножки опухоли яичника, хотя может произойти перекрут ножки любой опухоли половых органов женщины (фиброматозного узла, маточной трубы и даже неизмененного яичника). Причины перекрута внутренних половых органов женщины не всегда ясны. Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физической работе, во время танцев, при резком повороте в кровати и др.). Перекрут опухоли может наступить во время беременности и в послеродовой период. •* Во время перекруга ножки опухоли нарушаются кровообращение, питание опухоли, в результате чего возникают характерные симптомы. Клиническая картина в значительной степени зависит от быстроты перекрута и его степени. Перекрут может произойти на 180°, 360° и быть многократным. Если перекрут происходит медленно, то вначале нарушается ток крови по тонкостенным, венозным сосудам, а по артериям кровь продолжает поступать, в результате чего в опухоли образуется венозный застой. Опухоль увеличивается в размерах, в ней происходят кровоизлияния, она приобретает темно-красный, а затем коричневый цвет. При прогрессировании перекрута опухоли нарушается также артериальный кровоток и наблюдается некроз опухоли, что приводит к перитониту, если не оказана своевременная помощь. Для постановки диагноза важным является анамнез с указанием на наличие опухоли придатков матки, боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу. Иногда боль носит приступообразный характер, появляются тошнота, рвота, задержка газов и стула. Появляется беспокойство, во время боли выступает холодный пот, учащается пульс, температура тела вначале нормальная, затем становится субфебрильной. Живот при осмотре вздут, часто определяется выбухание на больной стороне, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, т.е. возникает картина острого живота. При бимануальном влагалищном или ректальном исследовании в области придатков матки пальпируется опухолевидное образование шаровидной формы, тугоэластической консистенции, резко болезненное. Придатки с противоположной стороны и матка не изменены. В большинстве случаев бимануальное влагалищное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Большую помощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки оказывают УЗИ и исследование крови в динамике (нарастание лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли придатков матки нужно проводить с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым воспалением придатков матки, асцитом, острым многоводием и переполненным мочевым пузырем. Во всех случаях для дифференциальной диагностики необходимо тщательно собрать анамнез. При перекруте ножки опухоли придатков нет признаков беременности в отличие от внематочной беременности; отсутствуют также темные кровянистые выделения из влагалища, отрицательная реакция на хорионический гонадотротшн, данные УЗИ указывают на наличие опухоли в области малого таза. Информативной также является пункция через заднюю часть свода влагалища. Что касается дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, то здесь особое значение приобретает тазовое расположение червеобразного отростка с наличием характерного симптомокомплекса. Заболевание начинается так же, как и обычный аппендицит, но болезненность в правой подвздошной области может отсутствовать. Боль локализуется над лобком и слева от него. Характерны дизурические явления и задержка мочи. Правильной диагностике помогает влагалищное исследование, при котором определяется опухоль придатков матки, а также УЗИ. При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли придатков матки и острой кишечной непроходимоетью следует помнить, что оба этих состояния начинаются внезапно и остро. Боль бывает очень сильной, больная стонет, может наступить шоковое состояние, пульс частый, слабого наполнения, появляется бледность кожи. При острой кишечной непроходимости наблюдаются местный метеоризм, неравномерное вздутие живота, его асимметрия. В результате сокращения мышц кишки удается пропальпировать уплотненный ее участок вследствие невозможности продвижения кишечного содержимого. Газы при этом не отходят, стул отсутствует, бывают тошнота и рвота. Указанные симптомы, а также данные влагалищного исследования и УЗИ, которые исключают опухоль половых органов, помогают поставить правильный диагноз. Трудности представляет дифференциальная диагностика между заворотом толстой кишки и перекрутом ножки опухоли придатков матки. Чаще всего встречается заворот сигмовидной ободочной кишки, который наступает внезапно, хотя ему иногда предшествуют колика и послабление стула. Основным симптомом заворота сигмовидной ободочной кишки является значительный метеоризм, вначале местный, который соответствует контурам перекрученной и растянутой толстой кишки. Боль напоминает схватки. Отсутствует стул, газы не отходят, рвоты чаще не бывает. Сигмовидная ободочная кишка иногда может самопроизвольно раскрутиться, и наступает выздоровление. Перекрут ножки опухоли придатков необходимо дифференцировать с острым воспалением внутренних половых органов. Здесь большое значение имеет анамнез с указанием на наличие воспаления половых органов. Кроме того, при влагалищном исследовании воспалительная опухоль локализуется возле угла матки, образуя с ней общий конгломерат плотной консистенции, матка часто ограничена в подвижности или совсем неподвижна, болезненна. Перекрученная ножка опухоли яичника имеет более правильную форму, четкие контуры, тугоэластическую консистенцию. При остром животе на почве острого воспаления придатков матки отмечаются высокая температура тела, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в то время как в начальной стадии перекрута ножки опухоли яичника обычно не бывает. Более точную информацию дает УЗИ. При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли яичника и почечной коликой следует учитывать наличие почечнокаменной болезни и пиелонефрита. Для почечной колики характерен следующий симптомокомплекс: острая боль, которая сначала появляется в области поясницы, а затем распространяется кпереди по ходу мочеточников, отдает в наружные половые органы, иногда сопровождается позывами к мочеиспусканию. Симптом Пастернацкого положительный, при исследовании первой порции мочи можно обнаружить свежие эритроциты, а затем - выщелоченные (при мочекаменной болезни) и лейкоциты (при пиелонефрите). Подтверждают диагноз данные УЗИ. Пере крут ножки большой опухоли яичника иногда приходится дифференцировать с асцитом или многоводием при беременности. При асците характерно притупление перкуторного звука, которое перемещается в зависимости от положения тела больной. При опухолях живот имеет более круглую форму, при асците он распластан. При беременности имеются признаки, характеризующие беременность, прослушивается сердцебиение плода. Перекрут ножки опухоли яичника надо отличать от переполненного мочевого пузыря. Поэтому влагалищное исследование необходимо проводить только после опорожнения мочевого пузыря при помощи катетера. Перекрут ножки опухоли придатков матки представляет большую опасность для жизни больной. При подозрении на это состояние больная должна быть срочно госпитализирована, а при подтверждении диагноза немедленно оперирована. Операция заключается в чревосечении и удалении перекрученной опухоли. Не рекомендуют раскручивать ножку опухоли во избежание эмболии и распространения инфекции. При перекручивании придатков матки (маточной трубы или маточной трубы вместе с яичником) наблюдается та же симптоматика, что и при перекруге опухоли яичника. Наблюдается картина острого живота, которая вынуждает к срочному хирургическому вмешательству. Некроз фиброматозного узла. Частота некроза при фибромиомах матки, по данным литературы, составляет до 7% (Е.М.Вихляева, Л.Н.Василевская, 1981; И.С.Сидорова, 1985, и др.). Некроз происходит в результате нарушения кровоснабжения опухоли в связи с перекрутом, перегибом, сдавлением фиброматозных узлов. У женщин при беременности некроз фиброматозного узла возникает вследствие нарушения гемодинамических процессов. При этом происходит снижение кровотока в матке, особенно в интерстициальных узлах, повышается сосудистый тонус, в основном мелких сосудов, наступает затруднение венозного оттока, снижается скорость кровенаполнения артериального и венозного русла сосудов опухоли матки. В фиброматозных узлах отмечаются дистрофические процессы: отек, очаги некроза, гиалинового перерождения, дегенерация, кровоизлияние. Они возникают как в результате перекрута узла, так и вследствие венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах опухоли матки. Этому способствуют рост и увеличение матки при беременности. Различают сухой, влажный и красный типы некроза фиброматозного узла. При сухом некрозе процесс развивается медленно, постепенно образуется сморщенная некротизированная ткань с пещеристыми полостями. При влажном некрозе происходит омертвение ткани с образованием различного размера кистовидных полостей. При красном некрозе обычно отмечается нарушение кровообращения в капсуле опухоли и по периферии, и некротизированная ткань приобретает красный цвет. Вначале некроз протекает асептично, затем присоединяется инфекция, которая проникает гематогенным или лимфогенным путем. Присоединение инфекции чревато развитием перитонита. Некроз фиброматозного узла сопровождается острой болью в животе, высокой температурой тела, повышением лейкоцитоза. При влагалищном исследовании выявляется фибромиома матки, один из узлов которой резко болезненный. Данные УЗИ позволяют уточнить диагноз в сомнительных случаях. Лечение больных с некрозом фиброматозного узла проводят только в стационаре. Тактика лечения определяется возрастом больной. Во всех случаях показано хирургическое вмешательство. Женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно рожавшим, показаны операция экстирпации матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости и антибактериальная терапия в послеоперационный период. В редких случаях, когда имеется некроз субсерозного фиброматозного узла на тонком основании, у женщин, которые заинтересованы в последующей беременности, допустимы консервативная миомэктомия с дренированием брюшной полости и антибактериальная терапия после операции. Если некроз фиброматозного узла наступил во время беременности, то лечение начинают с консервативных методов (спазмолитические, улучшающие реологические свойства крови, токолитические препараты в сочетании с антибактериальной терапией и десенсибилизирующими средствами (И.С.Сидорова, 1985). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-3 дней показано хирургическое лечение. Консервативную миомэктомию выполняют только при наличии субсерозных узлов. Если во время операции обнаружено нарушение кровоснабжения интрамуральных фиброматозных узлов, то показано удаление беременной матки. В послеоперационный период после энуклеации фиброматозных узлов показана интенсивная токолитическая терапия и лечение, направленное на предупреждение инфекционных осложнений.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Перекрут опухолей придатков матки» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
