Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
|
| 20.11.2014, 16:20 |
| Здесь эта недостаточность
наступастъ вдругъ, сразу, приблизительно такъ, какъ прекращается
деятельность мышцъ скелета при закупорке мозговыхъ артерШ. Здесь
только другой механизмъ понижетя деятельности сердечной мышцы.
Сердце очень слабо работаетъ не потопу, что повреждены или разрушены
заложенные въ мозгу двигательные центры, безъ импульсовъ йзъ кото-
рыхъ мышцы скелета не совращаются; сердечная мышца обладаетъ
собственнымъ автоматизмомъ,—и, после закупорки венечвыхъ артерш,
пока не наступить параличъ, работаетъ, но только частью своего мышеч-
наго аппарата, иногда очень малою. Такое состояше, намъ кажется,
лучше всего обозвать словомъ mqopragia cordis. Это назван!е должно
обозначать, что сердце работаетъ настолько слабо, что въ состоянии
прогнать изъ своихъ полостей въ артерш очень незначительное
количество крови, которое въ болыпомъ круге даетъ волну заметную только
въ сонныхъ артер1яхъ, а въ a. radialis часто уже не ощутимую. Отсюда
аъ лучевой артерш пульсъ едва ощутимый, или вовсе отсутствующи?,
отсюда холодъ больныхъ, отсюда щанозъ конечностей и отлогихъ частей.
В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско, 1910
Говоря современным языком, речь идёт об острой сердечной недостаточности,
приводящей к гипоперфузии (недостаточности) органов и тканей. Кардиогенный
шок характеризуется перечисленными ниже клинико-гемодинамическими
параметрами, сохраняющимися после коррекции гиповолемии, кислотно-щелочного
равновесия, электролитного баланса и купирования гемодинамически значимых
аритмий. Речь идёт об "истинном" кардиогенном шоке (А. И. Грицюк, 1984).
Гемодинамические критерии включают:
v систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. либо отмеченное
при мониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего
артериального давления > 30 мм рт. ст. в течение > 30 мин;
¥ давление "заклинивания" в лёгочной артерии > 15 мм рт. ст.:
v сердечный индекс < 2,2 л/(мин-м2) (R. М. Califf, J. R. Bengtson, 1994;
J. Webb, J. S. Hochman, 1997).
287
Клинические признаки кардиогенного шока:
v холодные влажные конечности, акроцианоз;
v спутанность сознания;
¥ олигурия (< 20 мл/ч).
Кардиогенный шок развивается приблизительно у 7,5 % больных инфарктом
миокарда, большинство из которых (около 80 %) погибают (R. J. Goldberg et al., 1991).
Это осложнение — наиболее частая причина летальности при инфаркте миокарда.
Основная причина развития кардиогенного шока — обширный
трансмуральный инфаркт миокарда. Патологоанатомические исследования показали, что
кардиогенный шок развивается у больных с поражением 40 % и более массы миокарда
левого желудочка. Причём важна именно "критическая масса" поражённого
миокарда (> 40 %), а не количество инфарктов, приведших к такому поражению
(D. R. Alonso et al., 1973; J. E. Saffitz et al., 1986). Это, однако, не означает, что все
больные с обширным трансмуральным инфарктом обречены на развитие
кардиогенного шока. Как показывает клиническая практика, у некоторых больных с
массивным поражением левого желудочка отмечается менее выраженная острая
сердечная недостаточность, поддающаяся стандартной медикаментозной
терапии. Это подчёркивает важность таких сопутствующих факторов, как степень
общего атеросклеротического поражения коронарного русла (а не только артерии,
закупорка которой привела к развитию инфаркта миокарда), наличие
предшествовавшей диастолической дисфункции левого желудочка, рецидивирующий
характер течения инфаркта миокарда (W. L. Barry, I. J. Sarembock, 1998).
По данным регистра исследования SHOCK, "чистая" миокардиальная
дисфункция на фоне инфаркта миокарда была причиной развития кардиогенного шока у 85 %
больных (J. S. Hochman et al., 1995). Другие причины развития кардиогенного шока —
острая митральная недостаточность (разрыв папиллярных мышц, хорд), разрыв
межжелудочковой перегородки, разрыв сердца (с образованием гемотампонады,
псевдоаневризмы сердца), инфаркт правого желудочка. Острая митральная недостаточность
и разрыв межжелудочковой перегородки в сумме были причиной развития
кардиогенного шока у 8 % пациентов, а изолированная дисфункция правого желудочка — у
2 %. Своевременное распознавание причины развития кардиогенного шока позволяет
выбрать правильную тактику лечения, в частности хирургическую коррекцию.
288
Пять "факторов риска" развития кардиогенного шока (по данным,
полученным в дотромболитическую эру — М. Е. Hands et al., 1989) включают:
¥ возраст старше 65 лет;
¥ низкую фракцию изгнания левого желудочка при поступлении (< 35 %) —
наиболее важный прогностический фактор;
¥ обширный инфаркт (активность МВ-фракции КФК в крови > 160 ЕД/л);
¥ сахарный диабет в анамнезе;
¥ повторный инфаркт.
Вероятность развития кардиогенного шока составляет около 20 % (при трёх
факторах риска), 35 % (при четырёх) и 55 % (при пяти).
Подобные факторы риска развития кардиогенного шока у больных инфарктом
миокарда, поступившим в стационар без признаков сердечной недостаточности,
были выявлены J. Leor и соавт. (1993). Они включают сахарный диабет,
стенокардию, перемежающуюся хромоту, цереброваскулярную патологию в анамнезе,
повторный инфаркт, женский пол. Когда у поступившего с инфарктом миокарда
больного присутствуют все эти шесть факторов, то вероятность развития у него в
дальнейшем кардиогенного шока составляет 35 %.
По данным исследования GUSTO, полученным на 2968 больных в состоянии
кардиогенного шока (без противопоказаний к проведению тромболизиса), была
предложена довольно громоздкая система подсчёта очков с целью определения
вероятности летального исхода (D. Hasdai et al., 1999). Она включала несколько
десятков параметров (демографических, клинических, гемодинамических).
Выделенные основные прогностические факторы летальности при кардиогенном шоке,
с одной стороны, совпадают с известными факторами риска, а с другой — просто
отражают диагностические признаки этого состояния:
¥ пожилой возраст;
¥ повторный инфаркт;
¥ спутанность сознания;
¥ холодные, липкие кожные покровы;
¥ олигурия.
Это свидетельствует о том, что в группу наблюдения были включены многие
больные в состоянии предшока.
289
Патофизиология кардиогенного шока состоит в порочном круге, точнее —
порочном "штопоре", когда ухудшение коронарного кровообращения приводит к
дисфункции миокарда, а та, в свою очередь, вызывает дальнейшее снижение пер-
фузионного давления в венечных артериях, что опять-таки усугубляет сердечную
недостаточность... Позднее возникновение кардиогенного шока (в среднем через
3 сут после развития коронарной катастрофы) объясняют рецидивирующим
течением инфаркта миокарда (М. Е. Hands et al, 1989).
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 659 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
