Статистика
Онлайн всього: 12 Гостей: 12 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
РОЛЬ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
|
| 20.11.2014, 13:18 |
| В современных кардиологических клиниках метод эхокардиографии имеет
существенное значение в диагностике инфаркта миокарда, его осложнений,
выборе и оценке эффективности терапии, а также определении прогноза
течения заболевания. Диагностическая ценность эхо-(доплер)кардиографии при
подозрении либо наличии у больного крупноочагового (трансмурального)
инфаркта миокарда представлена в табл. 5.1. Велика роль эхокардиографии в
определении этиологии кардиогенного шока и выборе соответствующей
тактики лечения (см. гл. 12).
Когда в первые часы коронарной катастрофы ЭКГ неинформативна, а
лабораторные маркеры поражения миокарда ещё "молчат", эхокардиография может
помочь в постановке диагноза инфаркта миокарда. Правда, реалии жизни таковы,
что широко использовать этот метод в ранней диагностике инфаркта миокарда не
удаётся по целому ряду причин. Прежде всего, не у всех больных можно получить
приемлемое для "чтения" изображение. Кроме того, нужен опытный глаз, чтобы
отличить глобальную дисфункцию у больных с кардиомиопатиями и болевым
синдромом (пусть даже нетипичным) от нарушения регионарной сократимости левого
желудочка при инфаркте миокарда.
Даже если при эхокардиографии удаётся обнаружить снижение регионарной
сократимости левого желудочка, то оно может быть связано со "старым", а не
"свежим" инфарктом. К тому же, нарушение регионарной сократимости левого
желудочка может наблюдаться при нестабильной стенокардии или при наличии
так называемого миокарда в состоянии спячки на фоне хронически сниженного
миокардиального кровотока без развития инфаркта миокарда.
75
Таблица 5.1. Диагностическая ценность эхокардиографического обследования при крупноочаговом (трансмуральном)
инфаркте миокарда
Подтверждение диагноза ишемической болезни сердца (нарушение
сократимости левого и/или правого желудочков)
Определение обширности поражения сердечной мышцы (прогноз, отбор
больных для более "агрессивного" лечения, в частности ангиопластики)
Дифференциальная диагностика болевого синдрома в грудной клетке
• инфаркт миокарда
• расслаивающая аневризма аорты
• перикардит
• тромбоэмболия лёгочной артерии
Дифференциальная диагностика причин нарушения гемодинамики (гипово-
лемия, тампонада сердца, обширное поражение левого и, возможно, правого
желудочка, разрыв сердца, разрыв межжелудочковой перегородки и т. д.)
Диагностика ряда осложнений инфаркта миокарда
• аневризмы сердца
• псевдоаневризмы
• разрыва папиллярной мышцы (острой митральной недостаточности)
• разрыва межжелудочковой перегородки
• перикардита (возможность проведения перикардиоцентеза под эхокар-
диографическим контролем)
• пристеночного тромба
Определение прогноза перед выпиской больного из стационара (либо на
амбулаторном этапе реабилитации)
Изучение процессов патологического ремоделирования ("перестройки")
левого желудочка (при наблюдении в динамике)
У больных с нестабильной гемодинамикой при подозрении на
расслаивающую аневризму аорты, а также при плохом качестве изображения при
трансторакальном сканировании предпочтительно проведение чреспищеводной
эхокардиографии (М. D. Cheitlin et al., 1997).
76
Диагностика нарушений регионарной сократимости — изюминка эхокардио-
графии. В исследовательских целях стенки левого желудочка делят на сегменты
о обычно от 12 до 16 сегментов). В частности, рекомендуемая Американским эхо-
кардиографическим обществом схема предполагает разделение стенок левого
желудочка на 16 сегментов (N. В. Schiller et al., 1989). На рис. 5.1 показан пример
такого разделения миокарда левого желудочка на сегменты с использованием па-
растернального (длинно- и короткоосевая проекции) и верхушечного (четырёх- и
двухкамерная проекции) доступов. Для объективизации (полуколичественной
оценки) сократимости миокарда левого желудочка движение его стенки в каждом из
сегментов оценивают по специальной шкале. Например, норма — 1, гипокинез — 2,
акинез — 3, дискинез — 4. Иногда выделяют также аневризматическое
выпячивание — 5. Полученную сумму делят на число сегментов и получают усреднённый
индекс сократимости стенок левого желудочка (В. А. Бобров и др., 1997). При
нормальной сократимости во всех 16 сегментах левого желудочка усреднённый
индекс его сократимости равняется единице (16:16=1).
Рис. 5.1. Схема разделения левого желудочка на сегменты при эхокардиографии (иллюстрация подготовлена
совместно с проф. Л. А. Стаднюком). Срезы: А — парастернальный доступ, длинноосевая проекция; Б — парастер-
нальный доступ, короткоосевая проекция на уровне сосочковых мышц; В — парастернальный доступ,
короткоосевая проекция на уровне митрального клапана; Г — верхушечный доступ, четырёхкамерная проекция; Д —
верхушечный доступ, двухкамерная проекция; Сегменты: 1 — заднебазальносептальный, 2 — среднезаднесептальный,
3 — верхушечносептальный, 4 — верхушечнобоковой, 5 — сред неперед небоковой, 6 — базальнопереднебоковой,
7 — переднебазальный, 8 — среднепередний, 9 — передневерхушечный, 10 — задневерхушечный, 11 — задне-
диафрагмальный, 12 — заднебазальный, 13 — заднебазальнобоковой, 14 — среднезаднебоковой, 15 — среднепередне-
септальный, 16 — переднесептальнобазальный
Кровоснабжение сегментов левого желудочка, выделяемых при
эхокардиографии, схематично показано на рис. 5.2, примеры эхокардиографической
диагностики осложнений инфаркта миокарда представлены на рис. 5.3 и 5.4.
77
Парастернальный доступ:
длинноосевая проекция
Верхушечный доступ:
четырёхкамерная проекция
Парастернальный доступ:
короткоосевая проекция
Верхушечный доступ:
двухкамерная проекция
Рис. 5.2. Основные эхокардиографические проекции и кровоснабжение сердца (иллюстрации подготовлены
совместно с проф. Л. А. Стаднюком). Зоны кровоснабжения: а — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной
артерии, б — огибающая ветвь левой коронарной артерии, в — правая коронарная артерия
78
С- 5.3. Эхокардиограмма (четырёхкамерная проекция) б-ной Т., 74 лет, с мешковидной аневризмой в области
: ,у_пки и задней стенки левого желудочка. Здесь и на рис. 5.4: ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудо-
■ ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие
?шс. 5.4. Эхокардиограмма (четырёхкамерная проекция) б-ного П., 57 лет. Стрелка указывает на тромб в области
Есгхушки левого желудочка
79
Эхокардиографическое обследование позволяет получить ценную
информацию (прежде всего о систолической дисфункции левого желудочка) для оценки
как ближайшего, так и отсроченного прогноза клинического течения заболевания
(R. A. Nishimura et al., 1984). Чем обширней зона дисфункции миокарда и
значительнее степень её выраженности, тем выше опасность развития таких
осложнений, как отёк лёгкого, кардиогенный шок, постинфарктная стенокардия.
Двумерная эхокардиография объективизирует оценку функционального состояния левого
желудочка в критических состояниях и существенно дополняет чисто
клиническую классификацию Киллипа. Выраженное снижение сократительной функции
левого желудочка в покое у больных инфарктом миокарда (усреднённый индекс
сократимости сегментов левого желудочка > 2) — плохой прогностический
признак в аспекте развития острой и/или хронической сердечной недостаточности
(ХСН), фатальных аритмий (R. A. Nishimura et al., 1984). Риск смертельного
исхода среди таких больных выше по сравнению с теми, у которых систолическая
функция снижена незначительно или умеренно.
Дополнительную диагностическую (о состоянии перфузии и функции миокарда)
и прогностическую информацию перед выпиской больного инфарктом миокарда из
стационара может дать проведение эхокардиографии в сочетании с пробой с
дозированной физической (R. J. Applegate et al.,1987) либо фармакологической нагрузкой
[курантиловая (Е. Picano et al., 1995), добутаминовая пробы (G. Minardi et al., 1997), см.
также обзор А. И. Дядык и др., 1996). ] Фармакологические пробы (курантиловая —
0,84 мг/кг в течение 10 мин; добутаминовая — 5 мкг/кг в 1 мин в течение 5 мин,
повышая дозу на 5 мкг/кг в 1 мин каждые 5 мин, но не выше 40 мкг/кг в 1 мин)
одинаково информативны в аспекте выявления зон ишемии, оценки
жизнеспособности миокарда и определении прогноза (G. Minardi et al., 1997). Для адекватной
интерпретации эхокардиографических данных во время проведения нагрузочных проб
нужен эхокардиограф с возможностью цифровой записи изображения с
последующим синхронным выведением на экран сразу четырёх "картинок", не говоря уже о
квалификации медперсонала, способного быстро распознать "нюансы" изменения
регионарной сократимости левого желудочка. Необходимый опыт может быть
приобретён только путём совместной интерпретации с признанным экспертом многих
десятков эхокардиографических исследований при нагрузке (A. Vagra et al., 1999).
80
Читая работы, в которых изучалась диагностическая и/или прогностическая
■гнность эхокардиографии во время нагрузочного тестирования, следует обращать
шжмание на эхокардиографические критерии прекращения пробы (R. L. Рорр,
В99). Так, некоторые авторы останавливают пробу с нагрузкой лишь тогда, когда
сократимость ухудшается минимум в трёх сегментах левого желудочка (R. Hoffman
a al., 1999). Естественно, результаты будут другими, если прекращать пробу при
таудшении сократимости на один балл в одном сегменте левого желудочка.
По мнению американских экспертов, ценность дополнительной информации,
иолученной при проведении эхокардиографии либо радионуклидной сцинтигра-
фни миокарда в сочетании с нагрузочной пробой, требует дальнейшего изучения
IT. J. Ryan et al., 1996). Выбор вида нагрузки и способа регистрации ишемической
реакции миокарда на неё (в дополнение к ЭКГ) зависит от технической оснащён-
иости больницы и профессионализма врачей.
Проведение эхокардиографического исследования в динамике позволяет
сменить степень патологического ремоделирования левого желудочка (рис. 5.5).
Этот процесс захватывает как его инфарцированные, так и неповреждённые
участки и приводит к дилятации левого желудочка. Играя компенсаторную
роль в остром периоде инфаркта миокарда, ремоделирование со временем
неблагоприятно влияет на функцию левого желудочка и прогноз заболевания
iL. Bolognese, G. Cerisano, 1999).
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 740 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
