Статистика
Онлайн всього: 11 Гостей: 11 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Угрожающие жизни тахиаритмии
|
| 09.11.2014, 21:19 |
| Общие соображения по поводу неотложной диагностики и лечения тахиаритмий следующие.
1. Необходимо четко разграничивать понятия: купирование приступа и урежение ритма сердца. Купирование приступа – это комплекс мероприятий по восстановлению синусового ритма. Цель урежения приступа – замедление частоты желудочковых сокращений.
2. Разграничение понятий помогает принять правильное решение о необходимости купирования приступа. Однозначно приступ подлежит немедленному купированию, если его сопровождают выраженные нарушения гемодинамики, а именно: церебральные явления (обморок, приступ Морганьи – Эдемса – Стокса) или кардиальные явления (отек легких, острая коронарная недостаточность, аритмогенный шок). При значительных, но не угрожающих жизни признаках нарушения гемодинамики (умеренная артериальная гипотония, умеренная одышка и т. д.) целесообразность неотложного купирования приступа сомнительна. В этой ситуации предпочтительнее рассмотреть вопрос об урежении сердечного ритма с последующей попыткой его купирования в условиях специализированного стационара.
Если приступ не сопровождается явными нарушениями гемодинамики, то рекомендуется транспортировать пациента в специализированный стационар.
3. Приступы тахиаритмии большинство пациентов переносят плохо, особенно если они возникают редко или это первый приступ в жизни пациента. Поэтому, оценивая необходимость его купирования, важно не путать субъективные ощущения пациента с объективными данными осмотра.
Ниже будут рассмотрены состояния, нуждающиеся в неотложном купировании или урежении приступа. Некоторые мероприятия могут привести и к урежению ритма, и к купированию приступа.
• Критерии диагноза угрожающих жизни тахиаритмий:
жалобы пациента
учащенное сердцебиение, ощущаемое как «сердце бьется в горле» и «готово вылететь из груди»;
одышка;
кашель;
слабость;
загрудинные боли;
головокружение;
потемнение в глазах;
потливость;
позывы на мочеиспускание и дефекацию;
данные осмотра
учащенное сердцебиение (обычно 150 в минуту) может быть как ритмичным, так и неритмичным;
снижение артериального давления (от умеренной гипотонии до значительной, сопровождающей аритмогенный шок);
одышка, тахипноэ, ортопноэ;
выделение пенистой мокроты (белой или розовой) при отеке легких;
выбухание и пульсация шейных вен.
• Типы угрожающих жизни тахиаритмий:
пароксизмальная желудочковая тахикардия;
частая желудочковая экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии;
пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;
частая наджелудочковая экстрасистолия и пробежки наджелудочковой тахикардии;
мерцательная тахиаритмия (фибрилляция и трепетание предсердий с частым ритмом желудочков) может быть правильной и неправильной формы.
• Дифференциальная диагностика
Бесспорно, что диагностика варианта тахиаритмии затруднительна при отсутствии возможности для регистрации ЭКГ. Тем не менее такие ситуации могут иметь место. Данные таблицы, приведенной ниже, помогут определить примерный вид тахиаритмии без ЭКГ-диагностики. Чтобы воспользоваться таблицей, необходимо сначала выполнить следующие диагностические манипуляции:
придать пациенту горизонтальное положение (или максимально близкое, если пациент плохо его переносит);
пальпация и подсчет пульса одновременно с аускультацией тонов сердца в течение 3–4 минут;
определение венного пульса на яремных венах;
аускультация кишечных шумов;
рефлекторная стимуляция вагуса – проведение вагусных приемов.
Примечания
1. Совпадение венной пульсации с сердечными сокращениями при наджелудочковой тахикардии вызвано наличием очага возбуждения при этих видах тахикардий выше АВ-узла или в нем самом, поэтому и желудочки, и предсердия стимулируются с одинаковой частотой. При желудочковой тахикардии очаг возбуждения находится ниже АВ-узла и его импульсы блокируются в АВ-узле, поэтому предсердия сокращаются в более редком ритме – совпадения венной пульсации с сердечными сокращениями не наблюдается.
2. При желудочковой тахикардии появление громкого, «пушечного», тона связано с периодическими случайными совпадениями ритма предсердий и желудочков.
3. При частой экстрасистолии и пробежках тахикардии, желудочковой и наджелудочковой, клиническая диагностика примерно схожа с таковой при пароксизмах. Более длительная аускультация позволяет выявить моменты аритмий и оценить их по соответствующим критериям, указанным в таблице.
4. Необходимо иметь в виду, что даже самая точная клиническая диагностика тахиаритмий не является основанием для отказа от ЭКГ-исследования. При возникновении приступа тахиаритмии необходимо обязательно сделать электрокардиограмму!
ЭКГ-признаки угрожающих жизни тахиаритмий приведены в таблице.
Примечания
1. Уширение и искажение комплекса QRS, называемое абберацией, может наблюдаться и при наджелудочковых тахикардиях по следующим причинам: исходное нарушение внутрижелудочковой проводимости, синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта, а также вследствие развития функциональной желудочковой блокады во время приступа. Этот вид тахикардии называют наджелудочковой тахикардией с абберантным проведением.
2. Отличить наджелудочковую тахикардию с абберантным проведением можно по клиническим признакам, указанным в данной таблице, а также при сравнении с предыдущими электрокардиограммами. Далее, для желудочковых тахикардий, в отличие от наджелудочковых с абберантным проведением, характерно более значительное уширение комплекса (свыше 0,14 с) и резкое отклонение электрической оси влево.
3. ЭКГ-признаки частой экстрасистолии и пробежек тахикардии идентичны таковым при пароксизмах за исключением их непостоянной регистрации на ЭКГ.
• Перечень и последовательность действий:
регистрация и последующий мониторинг ЭКГ;
определить тип аритмии;
подготовить к работе дефибриллятор;
мониторирование АД;
обеспечить венозный доступ (периферический или центральный);
вызвать специализированную бригаду или бригаду «скорой помощи»;
купировать приступ или урежить частоту сердечных сокращений;
параллельно провести симптоматическую терапию в зависимости от состояния пациента (описана выше для соответствующих клинических состояний).
Алгоритм купирования приступов, сопровождаемых выраженными гемодинамическими нарушениями, представлен на с. 526.
|
| Категорія: Кардіологія в щоденній практиці | Додав: koljan
|
| Переглядів: 553 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
