Статистика
Онлайн всього: 2 Гостей: 2 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
РОЛЬ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
|
| 20.11.2014, 16:24 |
| Теоретические основы метода внутриаортальной баллонной контрпульсации
(ВБК) были детально рассмотрены в предыдущих публикациях (В. А. Крыжанов-
ский, 1996—1998). Поэтому мы не будем останавливаться на физиологических
основах ВБК, а сосредоточимся на практических вопросах. Напомним вначале
принцип механической поддержки насосной функции левого желудочка с
помощью ВБК.
Внутриаортальный баллончик раздувается в начале диастолы и сдувается в
пресистолу (рис. 1.1). Благодаря этому (рис. 1.2):
v повышается диастолическое давление в аорте (возрастает кровоток в
коронарных артериях);
¥ снижается пресистолическое давление, против которого надо работать
ослабленному левому желудочку, выбрасывая кровь в аорту (уменьшается
постнагрузка).
В результате этого возрастает перфузия миокарда (доставка к сердцу
кислорода), а также снижается механическая работа левого желудочка (потребность
миокарда в кислороде). Напомним, что кровоснабжение миокарда происходит
преимущественно во время диастолы. Подъём перфузионного давления в венечных
артериях во время диастолы на фоне ВБК чрезвычайно важен для улучшения
коронарного кровотока у больных инфарктом миокарда в состоянии
кардиогенного шока. Особенно с учётом того, что у них повышено диастолическое давление в
левом желудочке — фактор, затрудняющий кровоток по венечным артериям. На
фоне оптимального проведения ВБК больному в состоянии кардиогенного шока
сердечный выброс увеличивается на 20 %, давление заклинивания снижается
приблизительно на 25 %, а пульс урежается на 10 %. За счёт повышения с помощью
ВБК диастолического давления в аорте возрастает также перфузия внутренних
органов (в частности, почек, благодаря чему возрастает диурез).
333
Диастола
Систола
Рис. 1.1. Схема синхронизации раздувания и сдувания внутриаортального баллончика с фазами сердечного цикла.
Баллончик раздувается в начале диастолы (сразу после закрытия аортального клапана), а сдувается в самом конце
диастолы (в пресистолу). Неправильная синхронизация может привести к неблагоприятным гемодинамическим
последствиям. Например, позднее сдувание баллончика приводит к значительному увеличению постнагрузки,
тогда как слишком раннее его раздувание сопряжено с преждевременным закрытием аортального клапана и
снижением ударного объёма левого желудочка. Рисунок из статьи S. М. Zaacks et al., вышедшей в The Journal of Critical
Illness 12, 424—435, 1997, печатается с разрешения The Journal of Critical Illness.
Рис. 1.2. Динамика давления в аорте на фоне проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВБК)
334
Реальность повышения (удвоения) максимальной скорости коронарного
кровотока на фоне ВБК в клинике (в том числе у больных инфарктом миокарда,
осложнившимся кардиогенным шоком) была продемонстрирована как путём
измерения скорости кровотока в стволе ЛКА при коронарографии с помощью
специальных катетеров с доплеровским датчиком, так и по данным чреспищеводного
доплеровского исследования (М. J. Kern et al., 1993). Кроме того, М. J. Кегп и
соавт. (1993) показали, что после успешной ангиопластики возрастают
максимальная и средняя скорости кровотока, а также объём кровотока в коронарной артерии
дистальнее места бывшего стеноза. Причём все эти показатели дополнительно и
достоверно повышаются на фоне проведения ВБК.
Рис. 1.3. Результаты доплеровского измерения (чреспищеводное исследование, режим непрерывной волны)
скорости кровотока в стволе левой коронарной артерии без (max v = 45 см/с) и на фоне (max v = 95 см/с) проведения
внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВБК), по М. J. Kern et al., 1993. Печатается с разрешения American
College of Cardiology
Улучшение коронарного кровотока на фоне проведения внутриаортальной
баллонной контрпульсации у больного инфарктом миокарда имеет большое
значение не только для лучшего снабжения кровью ишемизированного
миокарда по коллатеральным сосудам (М. S. Flynn et al., 1993), но и по другим
причинам. Увеличение скорости венечного кровотока на фоне контрпульсации
теоретически может уменьшить частоту реокклюзии сосуда, закупорка которого
привела к развитию инфаркта миокарда и который был "открыт" с помощью
тромболизиса либо первичной ангиопластики. Это предположение было
подтверждено в клинике у больных инфарктом миокарда при проведении контр-
пульсации в течение 48 ч после восстановления кровотока с помощью
ангиопластики (Е. М. Ohman et al., 1994).
335
Возможность снизить смертность больных в состоянии кардиогенного шока
на фоне инфаркта миокарда путём применения ВБК в качестве "мостика" к
последующей реперфузии миокарда показали в нерандомизированных исследованиях
М. A. DeWood и соавт. (1980) при раннем (< 16 ч от начала развития инфаркта
миокарда) проведении аортокоронарного шунтирования и R. Waksman с соавт.
(1993), выполняя ангиопластику.
Отметим, что наблюдения группы М. A. DeWood были сделаны до начала эры
тромболизиса. Оперировать больного в течение суток после назначения
тромболитика трудно из-за риска кровотечения, да и сердце в это время отёчное и, как
говорят хирурги, в "синяках". Отметим две работы по использованию
аортокоронарного шунтирования при инфаркте вообще, а не исключительно у больных в
состоянии кардиогенного шока (N. R. Every et al., 1996). Статистика при
выполнении операции аортокоронарного шунтирования в течение первых суток после
развития инфаркта миокарда оказалась различной в зависимости от частоты
использования тромболизиса. В группе, в которой только 23 % прооперированных
больных получали тромболизис, летальность составила 8,3 % (N. R. Every et al., 1996).
В том случае, когда всех пациентов оперировали на фоне тромболизиса, этот
показатель был равен 16,7 % (В. J. Gersh et al., 1995).
Теоретически тромболизис на фоне ВБК должен проходить быстрее за счёт
усиления коронарного кровотока как проксимальнее, так и дистальнее (при
наличии коллатералей) места закупорки. Это приобретает особое значение у
больных с выраженной гипотензией, ухудшающей перфузию миокарда.
В экспериментальных исследованиях на собаках было подтверждено, что на
фоне гипотензии снижается как скорость, так и степень растворения тромба
(R. М. Prewitt et al., 1992). Впоследствии, использовав ту же экспериментальную
модель, канадские исследователи показали также, что при гипотензии проведение
ВБК значительно повышает эффективность тромболизиса (R. М. Prewitt et al.,
1994). При этом решающее значение имеет повышение на фоне ВБК
максимальной скорости венечного кровотока в диастолу (P. A. Gurbel et al., 1994).
336
При ретроспективном анализе статистики в "практическом" здравоохранении
США оказалось, что у больных в состоянии кардиогенного шока, получавших
тромболитик, дополнительное проведение ВБК позволило существенно снизить
летальность (R. J. Stomel et al, 1994). Кроме того, выживаемость больных в состоянии
кардиогенного шока, которым проводился тромболизис на фоне ВБК с последующим
переводом в специализированный кардиологический центр, была значительно выше
(67 %), чем у пациентов аналогичной группы, которым ВБК не проводилась — 32 %
(P. J. Kovack et al., 1997). По данным, полученным в рамках исследования GUSTO-I,
наблюдалась тенденция в пользу большей выживаемости больных в состоянии
кардиогенного шока при условии проведения тромболизиса на фоне ВБК (R. D. Anderson et
al., 1997). Авторы отметили, однако, что проведение ВБК совместно с тромболизисом
сопровождалось повышенным риском кровотечения.
Сходные результаты дал ретроспективный анализ базы данных,
поддерживаемой фирмой Genentech, по исходам лечения больных инфарктом миокарда в
состоянии кардиогенного шока с помощью тромболизиса (альтеплаза) либо путём
первичной ангиопластики в зависимости от применения ВБК (Н. V. Barron et al., 1998).
Если пациентам в состоянии кардиогенного шока тромболизис проводили на фоне
ВБК, летальность составила 49 %, а без неё — 69 % (р < 0,001). При проведении
пациентам в состоянии кардиогенного шока первичной ангиопластики на фоне
либо без ВБК летальность достоверно не различалась и составила соответственно
44 % против 47 %. Таким образом, тромболизис на фоне ВБК оказался вполне
сравним по эффективности с первичной ангиопластикой на фоне ВБК. Эти данные
как бы предвосхитили результаты исследования SHOCK, подробно рассмотренного
в главе о первичной ангиопластике.
Как известно, сотрудники лаборатории катетеризации обычно хорошо
владеют методикой проведения ВБК. Однако большинство больниц в тех же США
не располагают лабораториями катетеризации. С учётом этого можно сделать
естественный практический вывод о необходимости оснастить и обучить
персонал блоков реанимации методике проведения ВБК (см. табл. 1.1). С одной
стороны, это позволит повысить (за счёт более эффективного тромболизиса)
выживаемость больных инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным
шоком, с другой — обеспечить механическую поддержку сердца при
необходимости перевода больного в специализированный стационар для проведения
реваскуляризации миокарда или пересадки сердца. Разумеется, освоение
методики ВБК требует основательной теоретической и практической подготовки.
Неумелое применение данного метода чревато серьёзными осложнениями.
337
В 1998 г. начался набор пациентов в многоцентровое исследование TACTICS
(Thrombolysis And Counterpulsation To Improve Cardiogenic shock Survival). Цель —
сравнить эффективность тромболизиса у больных в состоянии кардиогенного
шока без и на фоне проведения ВБК. Правда, актуальность исследования
несколько снизилась после того, как стали известны результаты иследования
SHOCK (J. S. Hochman, 1999). Они показали, что если при наблюдении в
течение месяца выживаемость больных в состоянии кардиогенного шока при
проведении тромболизиса на фоне ВБК сопоставима с таковой при первичной
ангиопластике на фоне ВБК, то спустя полгода в группе неотложной
"реваскуляризации миокарда" выживает больше пациентов. Наличие этих данных ещё
более затрудняет набор больных в текущие рандомизированные исследования
терапевтических подходов при кардиогенном шоке. Теперь врачи имеют не
только свою субъективную точку зрения о лучшей тактике лечения больных в
состоянии кардиогенного шока, но и располагают научными данными и
поэтому не желают подвергать своих больных риску рандомизации не в ту группу,
которую они считают оптимальной. Неудивительно, что при наборе больных в
исследование TACTICS, равно как и в исследование HEROICS (How Effective
are Revascularization Options in Cardiogenic Shock, M. I. Walters et al., 1997),
возникли большие трудности (M. S. Norell, 1999), в результате чего оба
исследования были досрочно прекращены.
Чрезмерное увлечение проведением ВБК при выполнении ангиопластики не
оправдано. Так, рутинное применение ВБК после первичной ангиопластики
пациентам с передним инфарктом миокарда либо с инфарктом другой локализации,
когда суммарный подъём сегмента ST на ЭКГ > 20 мм, не улучшало клиническое
течение заболевания при наблюдении в течение 6 мес (A. W. J. van 'Hof et al., 1999).
Причём у 8 % больных, которым проводили ВБК, отмечались серьёзные
осложнения. Вывод: после ангиопластики использование ВБК показано только у пациентов
с нестабильной гемодинамикой.
Ещё раз напомним о том, что ВБК — это эффективный метод механической
поддержки сердца при условии проведения его квалифицированным персоналом
с постоянным наблюдением за состоянием больного. Осложнения (главным
образом сосудистые, например, ишемия конечности, кровотечение, тромбоэмболи-
338
ческие осложнения) могут наблюдаться у 40 % больных (L. W. Klein, 1995). Риск
развития осложнений значительно выше у пациентов с патологией
периферических артерий, у лиц, страдающих диабетом, а также у женщин, вероятно, за счёт
меньшей массы тела (S. О. Gottlieb et al., 1984; М. Funk et al., 1992).
Таблица 1.1. Показания к применению внутриаортальной баллонной контрпульсации при инфаркте миокарда3-
Кардиогенный шок, который не удаётся быстро купировать с
помощью фармакотерапии (в качестве поддерживающего
лечения перед проведением коронарографии с последующей
реваскуляризацией миокарда)
Инфаркт миокарда, осложнившийся развитием выраженной
митральной недостаточности или разрывом межжелудочковой
перегородки (в качестве поддерживающего лечения перед
проведением катетеризации сердца и хирургической коррекции/
реваскуляризации миокарда)
Рецидивирующие резистентные к лечению желудочковые
аритмии, сопровождающиеся нарушением гемодинамики
Рефрактерная постинфарктная стенокардия перед проведением
коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда
Кроме того, как отмечают американские эксперты, ВБК может быть
использована для лечения больных с большими участками миокарда, находящимися в
"зоне риска55 и признаками гемодинамической нестабильности, низкой фракцией
изгнания левого желудочка, а также сохраняющейся ишемией миокарда.
Подробнее вопросы практического применения метода ВБК при инфаркте миокарда
освещены ниже.
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 820 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
