Статистика
Онлайн всього: 12 Гостей: 12 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
РАЗРЫВ СЕРДЦА, ПСЕВДОАНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
|
| 20.11.2014, 16:24 |
| Интересные результаты получили А. И. Грицюк и В. Г. Петрусь (1977),
проанализировав 585 вскрытий больных, умерших от инфаркта миокарда.
Авторы отметили, что наиболее часто разрыв сердца возникал при первичном
инфаркте миокарда в течение первых 5—7 сут. Разрывы сердца чаще всего
отмечались при трансмуральном поражении миокарда, передней либо передне-
боковой локализации инфаркта, у пожилых больных (старше 60 лет), при
формировании аневризмы сердца.
Кроме того, по данным других авторов (М. В. Honan et al., 1990; R. С. Becker et
al., 1996; J. Figueras et al., 1998), к факторам риска разрыва сердца при инфаркте
миокарда относятся женский пол, повышенное артериальное давление, высокий
уровень МВ-фракции КФК в крови (обширное поражение миокарда), отсутствие в
анамнезе стенокардии, поздняя госпитализация (> 24 ч от начала развития инфаркта),
чрезмерная физическая активность в течение первой недели после развития инфаркта
миокарда, постинфарктная стенокардия, использование кортикостероидов либо
нестероидных противовоспалительных препаратов, назначение тромболитиков
(особенно спустя 14 ч от начала развития инфаркта миокарда). Знание этих факторов риска
помогает не столько в диагностике разрыва сердца (так как эти больные погибают в
считанные минуты), сколько настораживает врачей и облегчает раннюю диагностик}7
разрыва межжелудочковой перегородки (S. Pohjola-Sintonen et al., 1989).
320
В тех случаях, когда инфаркт стал первым проявлением ИБС, как правило,
отсутствует кардиосклероз, выполняющий роль "арматуры", которая предохраняет
стенку сердца от разрыва при трансмуральном поражении, так как соединительная
ткань более устойчива к гипоксии. По данным отдела патологической анатомии
Американского института кардиологии, пульмонологии и гематологии (S. G. Reddy,
W. С. Roberts, 1989), разрыв сердца и/или межжелудочковой перегородки
отмечались у 31 % больных (204 вскрытия) из проанализированных 648 аутопсий
умерших от инфаркта миокарда. Причём "чистый" разрыв сердца отмечался в 2/3 этих
204 случаев. Изучив данные литературы, Н. Pollak и соавт. (1994) отметили, что
удельный вес разрыва сердца в статистике аутопсий, проведённых в период с
1938 по 1968 г. (доблочная эра), составил около 7 %, в период с 1970 по 1987 г. —
15, а в тромболитическую эру — 24 %. Иными словами, отмечается относительное
увеличение частоты разрывов сердца/ межжелудочковой перегородки в структуре
смертности при инфаркте миокарда, которая в абсолютном выражении снижается.
По своим данным австрийские врачи не отметили учащения случаев развития
разрывов сердца в группе больных, получавших тромболизис. Однако, как справедливо
заметили авторы, это сравнение было сделано не совсем корректно, так как в группу
тромболизиса вошли больные с меньшим числом факторов риска разрыва сердца. В
частности, в группе тромболизиса было большинство мужчин и пациенты были в
среднем на 18 лет моложе по сравнению с теми больными, которым тромболитичес-
кая терапия не проводилась.
Интересные наблюдения представил R. С. Becker с соавт. (1996). Так,
среди 350 755 больных инфарктом миокарда, включённых во
всеамериканскую базу данных, 122 243 получили тромболитики, а 228 512 больным
тромболизис не проводили. Внутрибольничная смертность составила 10,4 % по
группе в целом. Среди больных, не получавших тромболитики, этот
показатель составил 12,9 %. Среди пациентов, которым был проведен тромболизис,
внутрибольничная смертность составила 5,9 %. В то же время частота
разрывов сердца составила 6,1 и 12,1 % соответственно в группе умерших больных,
которым не проводили тромболизис, и среди погибших пациентов,
получивших тромболитические препараты. Причём "в группе тромболизиса" разрыв
сердца происходил в основном в течение первых суток.
321
Напомним, что при инфаркте миокарда различают два типа разрыва сердца:
ранний (в течение первых суток) и поздний (на 4—7-е сутки). Первый пик обусловлен
некрозом кардиомиоцитов ещё до того, как начался процесс репарации
(рубцевания). Второй пик связан с растяжением и истончением инфарцированного участка
стенки левого желудочка (В. I. Jugdutt, В. L. Michorowski, 1987). При том, что
тромболизис позволяет снизить внутрибольничную летальность, относительная частота
разрывов сердца в качестве причины смерти больных инфарктом миокарда возрастает
(Н. Pollak et al., 1994; R. С. Becker et al, 1996), главным образом за счёт первого пика.
Это объясняют кровоизлиянием в зону инфаркта под влиянием тромболитической
терапии. Нельзя также не учитывать отсутствие на фоне лечения тромболитиками
защитной роли пристеночного тромба. Как известно, по данным анализа обобщённых
результатов крупных тромболитических исследований, проведенных на 59 600
больных, смертность в первые сутки после инфаркта выше среди пациентов, которым
проводился тромболизис [Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group, 1994].
Именно ростом частоты разрывов сердца и кровоизлияний в мозг можно объяснить
более высокую смертность в первые сутки от начала развития инфаркта (точнее — от
времени введения тромболитика) в группе больных, получающих тромболитики по
сравнению с теми пациентами, которым тромболизис не проводили.
Теоретически при разрыве сердца больного может спасти перикардиоцентез и
немедленная операция с наложением широкой "заплатки" (L. Nunez et al., 1983:
К. Balakumaran et al., 1984). На практике успеть оказать помощь при разрыве сердца
удаётся крайне редко. У больного с разрывом сердца, которому не был проведен
тромболизис, иногда появляется шанс выжить за счёт формирования осумкованной
перикардом "заплатки" из тромба (на месте разрыва миокарда) без развития гемотам-
понады. Так формируется псевдоаневризма сердца. При эхокардиографическом
исследовании, в частности чреспищеводном, у таких больных удаётся иногда увидеть
узкое "горлышко" псевдоаневризмы. Этот признак может помочь в
дифференциальной диагностике с аневризмой сердца, устье которой обычно широкое (отношение
устья к телу аневризмы составляет обычно > 0,4). Чаще всего псевдоаневризму
находят в базальных отделах задней стенки левого желудочка (в более чем 40 % случаев).
Пример вентрикулограммы при псевдоаневризме задней стенки левого желудочка
показан на рис. 12.11. Больным с псевдоаневризмой сердца также показано
хирургическое лечение, ибо псевдоаневризмы в отличие от аневризм сердца склонны к
разрыву (Z. Vlodaver et al, 1975). Рассмотрим клинический случай.
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 1003 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
