Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Имплантируемые дефибрилляторы
|
| 20.11.2014, 16:22 |
| Разумеется, мы должны упомянуть и о возможности имплантации больному
дефибриллятора. В Америке процедура (устройство) стоит приблизительно столько,
сколько три операции аортокоронарного шунтирования. Отметим, что сама по
себе имплантация дефибриллятора сопряжена с определённым риском. Так,
эффективность его работы должна быть подтверждена в электрофизиологической
лаборатории двумя успешными (!!!) дефибрилляциями. Разряд
имплантированного дефибриллятора больные сравнивают с ощущением от "лягнувшей в грудную
клетку лошади". Кстати, этот субъективный фактор лишь подчёркивает
актуальность исследований оптимального сочетания имплантации дефибриллятора и
назначения антиаритмиков (скажем, Р-блокаторов, кордарона) с целью снижения
частоты возникновения аритмий, требующих разряда дефибриллятора.
Результаты первичной профилактики внезапной ("аритмической") смерти у
пациентов со сниженной сократительной способностью левого желудочка, по
данным исследования MADIT (Multicentre Automatic Defibrillator Implantation Trial,
A. J. Moss et al., 1996), оказались в пользу имплантируемых дефибрилляторов по
сравнению с общепринятым медикаментозным антиаритмическим лечением
(около половины больных получали кордарон). Однако, как и в исследовании AVID
(см. ниже), около половины больных в "группе дефибрилляции" получали одно-
309
временно антиаритмики, в частности (3-блокаторы или кордарон. В это
исследование вошли больные через 3 недели после инфаркта миокарда со сниженной
сократительной функцией левого желудочка (фракция изгнания < 35 %) и с пробежками
желудочковой тахикардии при холтеровском наблюдении, у которых при
электрофизиологическом исследовании вызывалась мономорфная желудочковая
тахикардия, не чувствительная к новокаинамиду. Таким образом, шёл отбор больных, у
которых антиаритмики были заведомо недостаточно эффективны.
Три рандомизированные исследования были посвящены вопросу вторичной
профилактики внезапной смерти у реанимированных пациентов либо у больных с
гемодинамически значимой желудочковой тахикардией в анамнезе с помощью лекарственной
антиаритмической терапии по сравнению с имплантацией дефибрилляторов. В
исследовании AVID (Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillators, The Antiarrhythmic Versus
Implantable Defibrillators (AVID) Investigators, 1997) было показано достоверное
снижение общей смертности в группе больных, которым были имплантированы
дефибрилляторы (правда, более половины пациентов в последней группе получали одновременно
р-блокаторы и/или кордарон). В исследованиях CIDS (Canadian Implantable Defibrillator
Study, CIDS Co-Investigators, 1993; S. J. Connoly, 1998) и CASH (Cardiac Arrest Study of
Hamburg, CASH Investigators, 1993; K. Kuck, 1998) была выявлена тенденция к
снижению общей смертности пациентов, которым имплантировали дефибриллятор. Вопрос о
том, каким больным наиболее и каким наименее показана (с учётом дороговизны
аппарата) имплантация дефибриллятора, требует дальнейшего изучения.
Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации и
Американского кардиологического общества (G. Gregoratos et al, 1998), имплантация
дефибриллятора показана больному:
¥ перенесшему клиническую смерть в связи с развитием желудочковой
тахикардии либо фибрилляции желудочков, которые возникли не в результате
преходящей либо обратимой причины (состояния);
у со спонтанно возникавшей желудочковой тахикардией;
v с потерей сознания неясного генеза в анамнезе в тех случаях, когда при
электрокардиологическом исследовании вызывается стойкая
гемодинамически значимая желудочковая тахикардия (фибрилляция желудочков),
которая не купируется медикаментозно (либо больной не переносит или
отказывается принимать антиаритмик);
310
v с преходящей желудочковой тахикардией на фоне ИБС, перенесённого
инфаркта миокарда, дисфункции левого желудочка, когда при
электрофизиологическом исследовании вызывается желудочковая тахикардия
(фибрилляция желудочков), не чувствительная к антиаритмикам I класса.
Больных с имплантированными дефибрилляторами рекомендуется
наблюдать в поликлинике с интервалом 1—4 мес в зависимости от клинического
состояния и типа устройства. Такие больные могут пользоваться мобильными
телефонами, но им следует избегать сильных источников электромагнитного поля
[например, высоковольтной (> 100 ООО вольт) линии электропередачи, теле- и
радиовышки и т. д.]. Металлодетекторы в аэропортах фиксируют имплантируемые
дефибрилляторы. Пациент должен предъявить свою "книжечку" обладателя
дефибриллятора. Ручной обыск, понятно, возможен, использование ручного
металл оискателя недопустимо.
В качестве антиаритмической терапии у больных с поздней желудочковой
тахикардией на фоне трансмурального инфаркта миокарда, осложнившегося
аневризмой сердца, можно использовать также хирургическое лечение — аневризм-
эктомию (см. ниже клинический пример). Особенно это касается пациентов с
клиническими признаками сердечной недостаточности (с целью восстановления
физиологически более эффективной формы левого желудочка и профилактики его
дальнейшей дилятации) и аневризмой передней стенки левого желудочка, на
которой (по сравнению с задней) хирургам легче оперировать (подступиться). Во
время операции проводят также эндокардиальное картирование, чтобы выявить
очаг желудочковой тахикардии и иссечь его (D. Ё. Haines et al., 1988). Очаг — это
место наиболее ранней записи желудочковой электрограммы при запуске
желудочковой тахикардии. Обычно это конгломерат кардиомиоцитов и рубцовой ткани
на границе аневризмы и интактного миокарда в области межжелудочковой
перегородки (М. Е. Josephson et al., 1978). Предоперационный анализ регионарной
сократимости левого желудочка позволяет прогнозировать исход такой операции
(S. Nath et al., 1993).
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 652 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
