ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ

Статистика






Онлайн всего: 10
Гостей: 10
Пользователей: 0



ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Діагностика та лікування інфаркту міокарда

Лечение кардиогенного шока
20.11.2014, 16:21
Лечение кардиогенного шока — всегда испытание для врача. Хирургическое лечение может спасти больных с кардиогенным шоком, развившимся на фоне инфаркта миокарда, осложнившегося разрывом межжелудочковой перегородки либо стенки сердца, папиллярных мышц и/или хорд митрального клапана. Успешная реперфузионная терапия (тромболизис на фоне проведения ВБК, ангиопластика, аортокоронарное шунтирование) даёт надежду на улучшение насосной функции левого желудочка у больного кардиогенным шоком, развившегося на фоне обширного инфаркта миокарда (в том числе правого желудочка). В противном случае для спасения жизни пациента требуется пересадка сердца. При возможности трансплантации сердца рекомендуют использовать аппаратуру для временной механической поддержки насосной функции левого желу- 292 дочка: проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации (см. Приложение I), применение искусственного левого сердца (о чём речь шла в предыдущих публикациях — В. А. Крыжановский, 1996, 1998). Таким образом, у больного с "истинным" кардиогенным шоком на фоне обширного инфаркта (зоны риска) цель лечения состоит в стабилизации гемодинамики, что позволяет повысить эффективность тромболизиса и/или выиграть время до проведения коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда (путём ангиопластики либо аортокоронарного шунтирования). При этом остаются в силе такие общие подходы к лечению инфаркта миокарда, как обезболивание, назначение аспирина, кислоро- дотерапия (вплоть до интубации и проведения механической вентиляции лёгких). Очевидна также необходимость нормализации кислотно-щелочного равновесия (коррекция ацидоза, особенно с учётом того, что в кистой среде действие катехоламинов значительно ослабевает), электролитного баланса и купирования гемодинамически значимых тахи- либо брадиаритмий (фармакологическая или атеюроимпульсная терапия, проведение временной кардиостимуляции). Кроме того, при необходимости осторожно под клинико-гемодинамическим контролем восполняют объём шфклтшруюшей крови (пробная доза составляет 100 мл физраствора либо поляризующей смеси). О назначении вазодилятаторов (нитроглицерина, нитросорбида, нитропруссида натрия внутривенно) с целью разгрузки левого желудочка можно говорить только после стабилизации гемодинамики на фоне терапии инотропными препаратами и/или ВБК. Из фармакологических подходов к стабилизации гемодинамики у больного в состоянии кардиогенного шока на фоне инфаркта миокарда отметим такие ино- тропы, как симпатомиметики, а также ингибиторы фосфодиэстеразы. Клинико- фармакологические свойства этих препаратов мы довольно подробно рассмотрели ранее (В. А. Крыжановский, 1996, 1998). Согласно американским методическим рекомендациям по лечению сердечной недостаточности (1995), больным с выраженной гипотензией (систолическое артериальное давление < 70 мм рт. ст.) и/или клиническими проявлениями шока следует назначить средние дозы дофамина — 4—5 мкг/кг в 1 мин) с последующим (при необходимости) их повышением. Если выраженная гипотензия и/или клинические проявления шока (предшокового состояния) сохраняются на дозе дофамина > 15 мкг/кг в 1 мин, рекомендуется проведение ВБК (см. ниже). Отметим, что увеличение дозы дофамина > 15 мкг/кг в 1 мин обычно не приносит дополнительной пользы. Если отсутствуют условия для проведения ВБК, к лечению добавляют норадреналин — более мощный 293 а-адреностимулятор, чем дофамин (внутривенно капельно), с целью повышения систолического давления до приемлемого уровня (> 80 мм рт. ст.) с последующим срочным переводом больного в специализированную кардиологическую клинику. Напомним, что норадреналин нельзя вводить подкожно или внутримышечно из-за опасности некрозов. Дофамин, добутамин, норадреналин нельзя совмещать с раствором бикарбоната натрия. Указанные препараты вводят внутривенно на физиологическом растворе или 5%-м растворе глюкозы. Как уже упоминалось, американские рекомендации о дозировках препаратов для внутривенного введения рассчитаны на применение микронасоса (инфузомата), обеспечивающего точность дозировки. Если нет такой возможности, можно обратиться к советам М. Я. Руды и А. П. Зыско (1981): 1—2 мл 0,2%-го раствора норадреналина разводят в 250—500 мл изотонического раствора NaCl (глюкозы или рео- полиглюкина). Скорость введения регулируют в зависимости от реакции артериального давления и ритма сердца. Ориентировочная начальная скорость введения смеси — 10—15 капель в 1 мин. В период подбора необходимой скорости инфузии артериальное давление следует измерять практически постоянно. Если с помощью норадреналина в дозе 0,5—30 мкг в 1 мин артериальное давление удалось поднять до приемлемого уровня, М. Freed (1994) рекомендует заменить норадреналин добу- тамином в дозе 5—20 мкг/кг в 1 мин в сочетании с "почечной", т. е. усиливающей почечный кровоток, дозой дофамина (2—4 мкг/кг в 1 мин). При менее выраженной артериальной гипотензии (артериальное давление в пределах 70—90 мм рт. ст.) больные хорошо реагируют на внутривенное введение добутамина (в начальной дозе 2—3 мкг/кг в 1 мин) либо дофамина, начиная с низкой либо средней дозы (2—5 мкг/кг в 1 мин). Обычно раствор добутамина готовят путём разведения 250 мг препарата в 250 мл 5—10 %-го раствора глюкозы или реополиглюкина. Рассчитать скорость введения добутамина несложно, учитывая, что 1 мг (1000 мкг) препарата содержится в 1 мл (20 капель) раствора. Так, если скорость введения добутамина должна быть 5 мкг/кг в 1 мин, то больному массой 80 кг необходимо вводить 400 мкг препарата в 1 мин или 0,4 мл в 1 мин, т. е. 8 капель в 1 мин. Выбор катехоламинов (или их сочетания, в том числе с ингибиторами фосфодиэстеразы) для стабилизации артериального давления во многом зависит от опыта клинициста. Проведение рандомизированного исследования на погибающих больных с кардиогенным шоком для уточнения оптимальной дозировки того или иного препарата или их комбинации представляется нереальным. 294 Ингибиторы фосфодиэстеразы амринон и милринон могут быть назначены при кардиогенном шоке только тем больным, у которых не удаётся стабилизировать гемодинамику с помощью катехоламинов. Эти препараты сложнее титровать, чем добутамин, из-за более длительного периода полувыведения. Кроме того, при их введении выше риск развития гипотензии вследствие более выраженных, нежели у добутамина, вазодилятирующих свойств. Возможное побочное действие этих препаратов включает развитие тромбоцитопении, повышение температуры тела, миалгию, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Начальная доза (болюс) амринона и милринона составляет соответственно 0,75—2 и 0,05 мг/кг, а поддерживающая доза составляет соответственно 5—20 и 0,375—0,75 мкг/кг в 1 мин (I. F. Goldberg, J. F. Goodwin, 1995). Диагностику и лечение отёка лёгких мы подробно рассмотрели в предшествующих публикациях (В. А. Крыжановский, 1996, 1998). При отёке лёгких систолическое артериальное давление повышают, когда оно низкое (см. выше), и снижают, когда оно нормальное либо повышенное. Для разгрузки левого желудочка при нормальном либо повышенном систолическом артериальном давлении используют шпраты. назначают внутривенно фуросемид (0,5—1 мг/кг, т. е. обычно 40—80 мг), вводят морфин (дробно до 8 мг, если систолическое артериальное давление > 100 мм рт. ст.) либо промедол. Нитроглицерин дают по таблетке под язык каждые 5—10 мин или вводят внутривенно капельно в начальной дозировке 5 мкг/мин (повышая на 5—10 мкг в 1 мин каждые 5— 10 мин) под контролем систолического артериального давления, которое не должно снижаться ниже 90 мм рт. ст. [Т. J. Ryan et al., 1996; R. О. Cummins (ed.), 1997]. В рандомизированном исследовании было показано превосходство внутривенного введения высоких доз изосорбида динитрата (3 мг каждые 5 мин при систолическом артериальном давлении > 90 мм рт. ст.) в сочетании с небольшой дозой фуросемида (40 мг) по сравнению с большими дозами фуросемида и низкими — изосорбида динитрата при лечении отёка лёгких (G. Cotter et al., 1998). С учётом фармакокинетики нитросорбида при приёме под язык (начало действия 2—5 мин, продолжительность 1—3 ч) представляется целесообразным назначение таким больным по 1/4 10 мг таблетки нитросорбида под язык каждые 5 мин (особенно при отсутствии нитросорбида для внутривенного введения). Роль ангиопластики/тром- болизиса без либо на фоне проведения ВБК у больных с сердечной недостаточностью на фоне инфаркта миокарда рассмотрена отдельно.
Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
Переглядів: 111 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти

ДЛЯ ЕКЗАМЕНУ!




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП