Статистика
Онлайн всього: 15 Гостей: 15 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Лечение кардиогенного шока
|
| 20.11.2014, 16:21 |
| Лечение кардиогенного шока — всегда испытание для врача. Хирургическое
лечение может спасти больных с кардиогенным шоком, развившимся на фоне инфаркта
миокарда, осложнившегося разрывом межжелудочковой перегородки либо стенки
сердца, папиллярных мышц и/или хорд митрального клапана. Успешная реперфузионная
терапия (тромболизис на фоне проведения ВБК, ангиопластика, аортокоронарное
шунтирование) даёт надежду на улучшение насосной функции левого желудочка у больного
кардиогенным шоком, развившегося на фоне обширного инфаркта миокарда (в том
числе правого желудочка). В противном случае для спасения жизни пациента требуется
пересадка сердца. При возможности трансплантации сердца рекомендуют использовать
аппаратуру для временной механической поддержки насосной функции левого желу-
292
дочка: проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации (см. Приложение I),
применение искусственного левого сердца (о чём речь шла в предыдущих
публикациях — В. А. Крыжановский, 1996, 1998).
Таким образом, у больного с "истинным" кардиогенным шоком на фоне
обширного инфаркта (зоны риска) цель лечения состоит в стабилизации гемодинамики, что
позволяет повысить эффективность тромболизиса и/или выиграть время до проведения
коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда (путём ангиопластики
либо аортокоронарного шунтирования). При этом остаются в силе такие общие
подходы к лечению инфаркта миокарда, как обезболивание, назначение аспирина, кислоро-
дотерапия (вплоть до интубации и проведения механической вентиляции лёгких).
Очевидна также необходимость нормализации кислотно-щелочного равновесия
(коррекция ацидоза, особенно с учётом того, что в кистой среде действие катехоламинов
значительно ослабевает), электролитного баланса и купирования гемодинамически
значимых тахи- либо брадиаритмий (фармакологическая или атеюроимпульсная
терапия, проведение временной кардиостимуляции). Кроме того, при необходимости
осторожно под клинико-гемодинамическим контролем восполняют объём шфклтшруюшей
крови (пробная доза составляет 100 мл физраствора либо поляризующей смеси). О
назначении вазодилятаторов (нитроглицерина, нитросорбида, нитропруссида натрия
внутривенно) с целью разгрузки левого желудочка можно говорить только после
стабилизации гемодинамики на фоне терапии инотропными препаратами и/или ВБК.
Из фармакологических подходов к стабилизации гемодинамики у больного в
состоянии кардиогенного шока на фоне инфаркта миокарда отметим такие ино-
тропы, как симпатомиметики, а также ингибиторы фосфодиэстеразы. Клинико-
фармакологические свойства этих препаратов мы довольно подробно рассмотрели
ранее (В. А. Крыжановский, 1996, 1998).
Согласно американским методическим рекомендациям по лечению сердечной
недостаточности (1995), больным с выраженной гипотензией (систолическое артериальное
давление < 70 мм рт. ст.) и/или клиническими проявлениями шока следует назначить
средние дозы дофамина — 4—5 мкг/кг в 1 мин) с последующим (при необходимости)
их повышением. Если выраженная гипотензия и/или клинические проявления шока
(предшокового состояния) сохраняются на дозе дофамина > 15 мкг/кг в 1 мин,
рекомендуется проведение ВБК (см. ниже). Отметим, что увеличение дозы дофамина
> 15 мкг/кг в 1 мин обычно не приносит дополнительной пользы. Если отсутствуют
условия для проведения ВБК, к лечению добавляют норадреналин — более мощный
293
а-адреностимулятор, чем дофамин (внутривенно капельно), с целью повышения
систолического давления до приемлемого уровня (> 80 мм рт. ст.) с последующим
срочным переводом больного в специализированную кардиологическую клинику.
Напомним, что норадреналин нельзя вводить подкожно или внутримышечно из-за опасности
некрозов. Дофамин, добутамин, норадреналин нельзя совмещать с раствором
бикарбоната натрия. Указанные препараты вводят внутривенно на физиологическом растворе
или 5%-м растворе глюкозы.
Как уже упоминалось, американские рекомендации о дозировках препаратов
для внутривенного введения рассчитаны на применение микронасоса (инфузомата),
обеспечивающего точность дозировки. Если нет такой возможности, можно
обратиться к советам М. Я. Руды и А. П. Зыско (1981): 1—2 мл 0,2%-го раствора
норадреналина разводят в 250—500 мл изотонического раствора NaCl (глюкозы или рео-
полиглюкина). Скорость введения регулируют в зависимости от реакции
артериального давления и ритма сердца. Ориентировочная начальная скорость введения
смеси — 10—15 капель в 1 мин. В период подбора необходимой скорости инфузии
артериальное давление следует измерять практически постоянно. Если с помощью
норадреналина в дозе 0,5—30 мкг в 1 мин артериальное давление удалось поднять
до приемлемого уровня, М. Freed (1994) рекомендует заменить норадреналин добу-
тамином в дозе 5—20 мкг/кг в 1 мин в сочетании с "почечной", т. е. усиливающей
почечный кровоток, дозой дофамина (2—4 мкг/кг в 1 мин).
При менее выраженной артериальной гипотензии (артериальное давление в
пределах 70—90 мм рт. ст.) больные хорошо реагируют на внутривенное введение
добутамина (в начальной дозе 2—3 мкг/кг в 1 мин) либо дофамина, начиная с
низкой либо средней дозы (2—5 мкг/кг в 1 мин). Обычно раствор добутамина
готовят путём разведения 250 мг препарата в 250 мл 5—10 %-го раствора глюкозы или
реополиглюкина. Рассчитать скорость введения добутамина несложно, учитывая,
что 1 мг (1000 мкг) препарата содержится в 1 мл (20 капель) раствора. Так, если
скорость введения добутамина должна быть 5 мкг/кг в 1 мин, то больному массой
80 кг необходимо вводить 400 мкг препарата в 1 мин или 0,4 мл в 1 мин, т. е.
8 капель в 1 мин. Выбор катехоламинов (или их сочетания, в том числе с
ингибиторами фосфодиэстеразы) для стабилизации артериального давления во многом
зависит от опыта клинициста. Проведение рандомизированного исследования на
погибающих больных с кардиогенным шоком для уточнения оптимальной
дозировки того или иного препарата или их комбинации представляется нереальным.
294
Ингибиторы фосфодиэстеразы амринон и милринон могут быть назначены
при кардиогенном шоке только тем больным, у которых не удаётся
стабилизировать гемодинамику с помощью катехоламинов. Эти препараты сложнее титровать,
чем добутамин, из-за более длительного периода полувыведения. Кроме того, при
их введении выше риск развития гипотензии вследствие более выраженных,
нежели у добутамина, вазодилятирующих свойств. Возможное побочное действие этих
препаратов включает развитие тромбоцитопении, повышение температуры тела,
миалгию, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Начальная доза
(болюс) амринона и милринона составляет соответственно 0,75—2 и 0,05 мг/кг, а
поддерживающая доза составляет соответственно 5—20 и 0,375—0,75 мкг/кг в
1 мин (I. F. Goldberg, J. F. Goodwin, 1995).
Диагностику и лечение отёка лёгких мы подробно рассмотрели в предшествующих
публикациях (В. А. Крыжановский, 1996, 1998). При отёке лёгких систолическое
артериальное давление повышают, когда оно низкое (см. выше), и снижают, когда оно
нормальное либо повышенное. Для разгрузки левого желудочка при нормальном либо
повышенном систолическом артериальном давлении используют шпраты. назначают
внутривенно фуросемид (0,5—1 мг/кг, т. е. обычно 40—80 мг), вводят морфин (дробно
до 8 мг, если систолическое артериальное давление > 100 мм рт. ст.) либо промедол.
Нитроглицерин дают по таблетке под язык каждые 5—10 мин или вводят внутривенно
капельно в начальной дозировке 5 мкг/мин (повышая на 5—10 мкг в 1 мин каждые 5—
10 мин) под контролем систолического артериального давления, которое не должно
снижаться ниже 90 мм рт. ст. [Т. J. Ryan et al., 1996; R. О. Cummins (ed.), 1997].
В рандомизированном исследовании было показано превосходство
внутривенного введения высоких доз изосорбида динитрата (3 мг каждые 5 мин при
систолическом артериальном давлении > 90 мм рт. ст.) в сочетании с небольшой дозой
фуросемида (40 мг) по сравнению с большими дозами фуросемида и низкими —
изосорбида динитрата при лечении отёка лёгких (G. Cotter et al., 1998). С учётом
фармакокинетики нитросорбида при приёме под язык (начало действия 2—5 мин,
продолжительность 1—3 ч) представляется целесообразным назначение таким
больным по 1/4 10 мг таблетки нитросорбида под язык каждые 5 мин (особенно при
отсутствии нитросорбида для внутривенного введения). Роль ангиопластики/тром-
болизиса без либо на фоне проведения ВБК у больных с сердечной
недостаточностью на фоне инфаркта миокарда рассмотрена отдельно.
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 746 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
