Статистика
Онлайн всього: 11 Гостей: 11 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Показана ли всем больным инфарктом миокарда коронарография/ангиопластика перед выпиской
|
| 20.11.2014, 16:18 |
| Консервативная тактика оказалась не хуже "агрессивной" при ведении 201
больного после тромболизиса альтеплазой (G. I. Barbash et al., 1990). Пациентов
рандомизировали в:
1) группу коронарографии и при необходимости ангиопластики, в том числе
затромбированного ("закрытого") сосуда более чем через 3 сут от начала
развития инфаркта;
2) группу "консервативной" тактики лечения, когда коронарография (и при
необходимости) ангиопластика выполнялась только по показаниям (при
наличии признаков ишемии миокарда).
Через 10 мес наблюдения группы не различались ни по среднему значению
фракции изгнания левого желудочка в покое, ни по показателям смертности и
частоты развития повторного инфаркта миокарда.
Интересные данные (в рамках исследования TIMI II) были получены при
сопоставлении клинического течения заболевания у больных после тромболизиса
альтеплазой в зависимости от проведения перед выпиской "рутинной" либо
"избирательной" коронарографии и при необходимости — ангиопластики (W. J. Rogers et
al., 1991). "Избирательная" коронарография проводилась только при наличии
постинфарктной стенокардии и/или ишемической реакции при проведении
нагрузочной пробы перед выпиской пациента из стационара. Коронарография была
выполнена 93,9 % больным из группы "рутинной" катетеризации и у 34,7 % — из группы
"избирательной" коронарографии. Причём в обеих группах приблизительно у
2/3 пациентов отмечалось либо отсутствие гемодинамически значимого стеноза
коронарных артерий, либо поражение только одного сосуда. После коронарографии
потребность в реваскуляризации миокарда с помощью ангиопластики либо
аортокоронарного шунтирования была сходной в обеих группах и составила соответственно
24,4 и 20,7 % больных. Клиническое течение заболевания (смертность, частота
реинфарктов) в обеих группах в течение года после инфаркта миокарда также было
сходным, однако количество госпитализаций и частота повторного проведения
ангиопластики были выше в группе "рутинной" коронарографии. Смертность в тече-
277
ние года составила 10,2 % в группе "рутинной" коронарографии против 7,0 % в
группе "избирательной" катетеризации, (р = 0,10). Частота развития повторных
инфарктов была соответственно 8,6 и 9,0 % (р = 0,87). Вывод: нет оснований выполнять
всем больным инфарктом миокарда, которым проводился тромболизис,
коронарографию при выписке. Эта инвазивная методика, проведение которой само по себе
сопряжено с некоторым риском, должна выполняться строго по показаниям.
Отрицательный ответ на вопрос о целесообразности руганного проведения
поздней вторичной ангиопластики был получен в рандомизированном исследовании
TOPS: Treatment of Post-Thrombolytic Stenosis — Лечение постгромболигаческих
стенозов (S. G. Ellis et al., 1992). В этом исследовании 97 больных, которым был
проведен тромболизис в течение 6 ч с момента развития инфаркта миокарда и у
которых последующая нагрузочная проба, выполненная обычно через неделю после
развития инфаркта миокарда, не выявила ишемию миокарда, рандомизировали в
две группы. Первую составила группа "поздней ангиопластики" (спустя 4—14 сут
после развития инфаркта миокарда) на фоне медикаментозной терапии. Вторую —
"неинвазивная" группа (исключительно медикаментозное лечение). В первую
группу вошло 42, а во вторую — 45 пациентов. Речь идёт о больных первым
крупноочаговым инфарктом миокарда без постинфарктной стенокардии. У всех этих
пациентов при коронарографии "остаточный" стеноз должен был быть > 50 %.
Ангиопластика была успешной у 38 (88 %) из 42 больных, входящих в "инвазивную" группу.
У одного больного с дистальным стенозом ПКА ангиопластику не удалось
выполнить по техническим причинам. У 3 больных после ангиопластики развились острая
закупорка сосуда, на котором она была проведена, и повторный инфаркт миокарда,
несмотря на немедленное проведение внутрикоронарного тромболизиса.
Через 6 недель в обеих группах фракция изгнания левого желудочка в покое
и прирост её при нагрузке были сходными. Они составляли 47±12и6 + 8%в
группе "ангиопластики" против 49 ± 10и5±9%в группе "без ангиопластики".
Через год в живых остались 90,5 % больных из первой группы ("ангиопластики")
и 97,8 % из второй (р = 0,07). Вывод: у больных без признаков ишемии миокарда при
нагрузочном тестировании при выписке (а также без постинфарктной стенокардии
и недостаточности кровообращения II стадии) прогноз в течение первого года
хороший. Поэтому у данного контингента вторичная "рутинная" ангиопластика
278
"посттромботического" стеноза артерии, закупорка которой привела к развитию
инфаркта миокарда, не показана. Назначение этим пациентам исключительно
медикаментозного лечения позволяет избежать 8—10%-го риска развития
повторного инфаркта или смертельного исхода в результате проведения не показанной
им ангиопластики. Даже с учётом новых достижений в области инвазивной
кардиологии (применение стентов, использование новых дезагрегантов) пока никто не
доказал, что эти выводы потеряли силу.
Рекомендации относительно целесообразности проведения коронарографии и
при возможности ангиопластики у больных инфарктом миокарда, у которых на
госпитальном этапе возникла стенокардия покоя или напряжения, долгое время не
имели научной основы. Данные в пользу такого подхода были получены
сравнительно недавно в датском рандомизированном исследовании DANAMI: Danish Acute
Myocardial Infarction (J. К. Madsen et al., 1997). В этом исследовании 1008 пациентов,
которым был проведен тромболизис в течение 12 ч с момента развития инфаркта
миокарда, в дальнейшем вели на госпитальном этапе, используя "инвазивную"
(коронарография с последующем проведением ангиопластики либо аортокоронарного
шунтирования) или "консервативную" тактику лечения. Больных включали в
исследование при появлении у них спустя 36 ч после развития инфаркта миокарда
стенокардии напряжения и/или при выявлении ишемической реакции во время
велоэргометрии перед выпиской. Средний период наблюдения составил 2,4 года.
Смертность в двух группах за это время достоверно не различалась и составила
3,6 % в группе "инвазивного" лечения и 4,4 % в группе "консервативного"
лечения. На протяжении 2,4 года наблюдения у больных из группы
"реваскуляризации" реже отмечалась стенокардия и реже развивался нефатальный повторный
инфаркт миокарда (соответственно в 5,6 % против 10,5 %; р = 0,0038 и в 17,9 %
против 29,5 % случаев; р < 0,00001).
Это пока единственное исследование, в котором получены положительные
данные в пользу "инвазивной" тактики лечения больных с постинфарктной
стенокардией и/или ишемической реакцией во время нагрузочной пробы при выписке.
Оно касается только больных, которым был проведен тромболизис. Насколько эти
данные применимы к больным инфарктом миокарда, не получавших тромболити-
ческую терапию, неизвестно.
279
По данным многоцентровых европейских исследований (А. Е. R. Arnold et al..
1993), больным с первым инфарктом, не принимавшим при лечении инфаркта
миокарда диуретики и сердечные гликозиды и у которых при нагрузочном
тестировании перед выпиской артериальное давление повышалось > 30 мм рт. ст., не
показана коронарографии, так как прогноз у них благоприятный. В течение года
выживало 98,6 % этих пациентов, независимо от того, отмечалась или нет
постинфарктная стенокардия. Такие больные, по мнению авторов, составляют около
половины всех лиц, перенесших инфаркт миокарда.
Ниже приведены показания к направлению на коронарографию больных
инфарктом миокарда (Т. J. Ryan et al., 1996 — см. табл. 11.1).
Таблица 11.1. Показания к проведению коронарографии (и при необходимости ангиопластики)28
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 658 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
