Статистика
Онлайн всього: 9 Гостей: 9 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Ургентная ангиопластика после успешного тромболизиса
|
| 20.11.2014, 16:14 |
| Идея была хорошая: превратить лабораторию коронарографии в ОТК репер-
фузии при инфаркте миокарда. Раз для выживаемости больных инфарктом
миокарда важно как можно быстрее и полнее "открыть" артерию, закупорка которой
привела к развитию инфаркта миокарда, то почему бы не катетеризировать всех
больных после тромболизиса, чтобы, во-первых, убедиться, что достигнута репер-
фузия, а во-вторых, что нет остаточного критического стеноза, который требует
ангиопластики...
Однако результаты исследования TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in
Myocardial Infarction) оказались не в пользу рутинной неотложной вторичной
ангиопластики (Е. J. Topol et al., 1987). Это "спасло" инвазивных кардиологов, избавив
их от необходимости катетеризировать в ургентном порядке после тромболизиса
всех больных инфарктом миокарда и при обнаружении гемодинамически
значимого стеноза проводить им вторичную ангиопластику. В данном исследовании 197
больных с реперфузией и выраженным остаточным стенозом "открытого"
венечного сосуда (по данным коронарографии после тромболизиса альтеплазой) были
рандомизированы в группу рутинной неотложной ангиопластики (п = 99) либо в
"консервативную" группу (п = 98), в которой ангиопластику проводили только по
показаниям через 7—10 сут.
Неотложное проведение вторичной ангиопластики не улучшило показатели
клинического течения заболевания. Интересно также, что у 14 % больных "группы
консервативной" тактики лечения при повторной коронарографии через 7 сут с
момента развития инфаркта миокарда степень выраженности остаточного стеноза
сосуда, закупорка которого привела к развитию инфаркта, значительно
уменьшилась, и потребность в ангиопластике вообще отпала. Вероятно, у этих пациентов
"остатки" тромба продолжали "рассасываться".
251
Результаты подобного рандомизированного исследования, осуществленного в
Европе на 367 больных, вновь сказались не в пользу рутинного проведения
неотложной вторичной ангиопластики (М. L. Simoons et al., 1988). В этой работе
сравнивалась эффективность неотложной ангиопластики вслед за тромболизисом
(спустя 6—165 мин) по сравнению с одним лишь тромболизисом (введение
альтеплазы). Клиническое течение заболевания, а также показатели смертности на
протяжении 2 недель были значительно лучше в группе тромболизиса без проведения
неотложной вторичной ангиопластики.
В исследовании TIMI На (The TIMI Research Group, 1988; W. J. Rogers et al. for
the TIMI II-A Investigators, 1990) сравнивалась эффективность трёх тактик ведения
больных инфарктом миокарда после проведения им тромболизиса альтеплазой:
1) проведение в ургентном порядке (в течение 2 ч после окончания
тромболизиса) коронарографии и при наличии существенного стеноза или полной
закупорки венечной артерии, обтурация которой привела к развитию
инфаркта миокарда, — вторичной (в том числе "спасительной" при
безуспешном тромболизисе) ангиопластики (п = 195);
2) проведение коронарографии с последующей вторичной ангиопластикой
"остаточного" стеноза спустя 18—48 ч после тромболизиса (п = 194)
(больным с полной закупоркой сосуда после инфаркта миокарда ангиопластику
не выполняли);
3) проведение коронарографии и при необходимости ангиопластики только
по показаниям — "консервативная" тактика лечения (п = 197).
Оказалось, что при выписке показатели фракции изгнания левого желудочка у
больных во всех трёх группах не различались и составили в среднем 49,3 %. Процент
"открытия" артерий, закупорка которых привела к развитию инфаркта миокарда, также
не различался между группами, в среднем — 83,7 %. Однако в группе консервативной
тактики лечения степень выраженности стеноза венечной артерии, закупорка которой
привела к развитию инфаркта миокарда, была выше, чем в остальных двух группах.
В первой группе значительно чаще проводилось аортокоронарное
шунтирование, нередко связанное с неудачной ангиопластикой (7,7 %), и наблюдалось
увеличение частоты развития кровотечений, требующих переливания крови (13,8 %) по
сравнению как со второй группой (ангиопластика через 18—48 ч после
тромболизиса), в которой эти показатели составили соответственно 2,1 %(/? = 0,01)иЗ,1 %
(р < 0,001), так и с группой консервативной тактики лечения, в ней данные
показатели составили соответственно 2,5 % (р < 0,01) и 2 % (р < 0,001).
252
При наблюдении на протяжении года выяснилось, что клиническое течение
заболевания во всех группах существенно не различалось: общая смертность в
среднем составила 8,7 %; общая частота развития повторных инфарктов — 8,5;
суммарный показатель смертности и нефатальных повторных инфарктов — 14,5;
частота проведения аортокоронарного шунтирования — 17,2 %. Понятно, что
частота осуществления ангиопластики как в группе ургентного выполнения
коронарографии (75,8 %), так и в группе раннего проведения коронарографии (64,3 %)
была значительно выше, чем в группе консервативной тактики лечения (23,9 %,
р < 0,001). Вывод: консервативная тактика ведения больных инфарктом миокарда
после тромболизиса представляется более предпочтительной, так как не ухудшает
клиническое течение заболевания по сравнению с более "агрессивным" подходом
и при этом не сопряжена с затратами и осложнениями при проведении
коронарографии и ангиопластики. Другими словами, срочное проведение ангиопластики
после успешного тромболизиса нецелесообразно.
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 742 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
