ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ

Статистика






Онлайн всего: 19
Гостей: 19
Пользователей: 0



ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Діагностика та лікування інфаркту міокарда

Подострый тромбоз стента и как с ним бороться
20.11.2014, 16:11
"Инородное тело" в коронарной артерии — тромбогенный фактор. Острый (сразу после стентирования), подострый тромбоз (на протяжении последующих 2 недель) — серьёзное осложнение стентирования (К. Н. Мак et al., 1996). Поэтому не случайна идея о покрытии стентов гепарином, а также использование дезагре- гантов (аспирина, тиклопидина), а также блокаторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, что мы последовательно и рассмотрим. Даже при "обычной" ангиопластике (не при инфаркте миокарда, когда присутствует разорвавшаяся бляшка) подострая окклюзия (тромбоз) встречалась у 3,5 % больных в "группе стентирования" по сравнению с 2,7 % при "чистой" ангиопластике. Такая тенденция была отмечена в исследовании BENESTENT (P. W. Serruys et al. for The Benestent Study Group, 1994), что и послужило основанием для оценки покрытых гепарином стентов в исследовании BENESTENT-2 (P. W. Serruys et al. for The Benestent Study Group, 1998). В этом исследовании, на котором мы не будем подробно останавливаться, было показано, что у части больных ИБС (с атеросклеротическим поражением протяженностью не более 18 мм в коронарной артерии диаметром > 3 мм) стенти- рование как при стабильной, так и нестабильной стенокардии хотя и стоит дороже, но более эффективно, чем "чистая" ангиопластика, судя по снижению спустя полгода и год суммарного показателя, включавшего смертность, частоту развития реинфарктов и случаев повторного проведения реваскуляризации миокарда в бассейне "леченной" артерии. Благоприятное действие комбинации аспирина с тиклопидином в профилактике тромбоза при стентировании у больных инфарктом миокарда было отмечено немецкими кардиологами (A. Schomig et al., 1997). Назначение дважды в сутки в течение 4 недель тиклопидина 200 мг по сравнению с непрямым антикоагулянтом фенирокумоном на фоне приёма больными в обеих группах аспирина (100 мг 2 раза в сутки) приводило к достоверному снижению частоты реокклюзии как при наблюдении на протяжении месяца, так и полугода. Частота развития кровотечений также была достоверно меньше среди пациентов, принимавших тиклопидин. К сожалению, частота развития рестеноза в течение полугода в обеих группах не различалась и составляла 27 %. 242 Данные в пользу сочетания аспирина (325 мг в сутки) с тиклопидином (250 мг в сутки) подтвердили в многоцентровом исследовании М. В. Leon с соавт. (1998). Так как острый или подострый тромбоз внутри стента развивается обычно не позднее 2 недель (в среднем через 0,7 сут, по данным этих авторов), то возникает мысль о сокращении срока приёма тиклопидина до 2 недель. Это может снизить риск развития нейтро- и тромбоцитопении. Эффективность "укороченного" курса тиклопидина требует дальнейшей экспериментальной проверки. Здесь уместно напомнить о раздражающем действии аспирина и тиклопидина на слизистую желудочно-кишечного тракта, равно как и о "гастралгической" маске стенокардии. Кроме того, больным, принимающим тиклопидин, необходимо еженедельно делать анализ крови из-за опасности развития тромбоците- и лейкопении, агранулоцитоза. С появлением нового препарата клопидогрела, эффективность применения которого после стентирования сейчас активно изучают инва- зивные кардиологи во многих странах, возникла надежда снизить раннюю реок- клюзию, избежав свойственного тиклопидину побочного действия. Предварительные результаты первого рандомизированного исследования с использованием клопидогрела при агентировании — CLASSICS (Oopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study) — доложил на 48-м съезде Американского кардиологического общества в Новом Орлеане д-р Мишель Бертран (М. Е. Bertrand, 1999). В исследование включили 1020 больных. Их рандомизировали в три группы. Всем больным ежедневно назначали 325 мг аспирина. Первая группа (п = 345) дополнительно получала в первые сутки 300 мг клопидогрела, а затем 75 мг клопидогрела в течение 4 недель. Вторая группа (п = 335), начиная с первых суток, дополнительно получала 75 мг клопидогрела на протяжении 4 недель. Третья группа (п = 340), начиная с первых суток, дополнительно получала 250 мг тиклопидина в течение 4 недель. Целью исследования было сравнить частоту развития в группах побочного действия изучаемых лекарственных препаратов. При этом учитывали частоту развития кровотечений, случаи появления нейтропении, тромбоцитопении или необходимость отменить препарат из-за развития выраженного побочного действия. Кроме того, оценивали по группам особенности течения ИБС, исходя из динамики показателя сердечно-сосудистой смертности, частоты развития инфаркта миокарда, а также случаев проведения реваскуляризации миокарда в бассейне стентированного сосуда. 243 Оказалось, что в двух группах больных, получавших комбинацию клопидогрела с аспирином (п = 680), частота развития побочного действия изучаемого сочетания препаратов была почти в 2 раза ниже, чем у пациентов, получавших комбинацию тиклопидина с аспирином. Исследователи отметили, что больные хорошо переносили начальную дозу клопидогрела (300 мг). Приём такой дозы препарата не приводил к повышению частоты кровотечений. Частота развития кардиологических осложнений во всех трёх группах была сходной: суммарный клинический показатель составил около 1 %. Таким образом, целесообразность сочетания клопидогрела с аспирином для профилактики тромбообразования внутри стента после проведения ангиопластики находит поддержку в клинических исследованиях. Ещё важнее оценить эффективность профилактического назначения (за 3—4 сут до проведения плановой ангио- пластики/стентирования, чтобы препарат успел оказать терапевтическое действие) комбинации аспирина с клопидогрел ом (тиклопидином). Это может оказаться столь же полезным, как и применение гораздо более дорогих и чреватых повышенным риском кровотечения блокаторов ПЬ/1 Па-рецепторов тромбоцитов. Такая лечебная тактика (предварительное назначение комбинации аспирина с клопидогрел ом/тиклопидином) применима как при стабильной, так и нестабильной стенокардии. Разумеется, при лечении больного инфарктом миокарда с помощью первичной ангиопластики данный подход к профилактике острого тромбоза внутри стента непригоден. За исключением тех, конечно, случаев, когда у пациента с нестабильной стенокардией, которого лечат "неинвазивно", развивается внутри- больничный инфаркт миокарда.
Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
Переглядів: 118 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти

ДЛЯ ЕКЗАМЕНУ!




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП