ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ

Статистика






Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0



ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Діагностика та лікування інфаркту міокарда

ПРОВЕРКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
20.11.2014, 16:06
Научные споры о том, какой путь достижения скорейшей реперфузии при инфаркте миокарда предпочтительней, переросли в битву двух мощнейших и влиятельнейших индустрии: фармацевтической, отстаивающей тромболизис, и аппаратной, "проталкивающей" катетеры для ангиопластики и/или стенты. Не остались в стороне и кардиологи с "инвестированным" (как иногда шутят в США) интересом в том или ином подходе. Это создало почву для субъективизма при оценке эффективности обоих вмешательств. Результаты применения первичной ангиопластики в условиях практического здравоохранения оказались хуже, чем в рандомизированных исследованиях. Появилось даже выражение: "парадокс первичной ангиопластики", хотя ничего удивительного в этом не было. Прежде всего должно было пройти время, чтобы "массы" инвазивных кардиологов не просто освоили первичную ангиопластику (по-настоящему вошедшую в клиническую практику лишь в начале 90-х годов), но и набрались опыта по её применению (переход количества в качество). Так, статистика в практическом здравоохранении, собранная к 1996 г., оказалась хуже (N. R. Every et al., 1996), чем опубликованная в 1998 г. (A. J. Tiefenbrann и соавт.). N. R. Every и соавт. (1996) сравнили эффективность первичной ангиопластики (п = 1050) и тромболизиса (п = 2095), используя статистику по городу Сиэтлу (США) за 1988—1994 гг. Показатель летальности по статистике Сиэтла оказался сходным в обеих группах: 5,6 % на фоне тромболизиса и 5,5 % при первичной ангиопластике. Нельзя не отметить, что показатель летальности оказался в 2—2,5 раза выше в группе первичной ангиопластики по сравнению с данными, полученными в рандомизированных исследованиях (С. L. Grines et al., 1993; F. Zijlstra et al., 1993). В то же время в "группе тромболизиса" статистика (в плане снижения смертности) превзошла таковую лучших рандомизированных исследований, например GUSTO (The GUSTO Investigators, 1993). Анализ базы данных (созданной и поддерживаемой в США фирмой Genentech — производителем альтеплазы, что объясняет, почему в базу данных включали только тех больных, которым назначали этот тромболитик) об исходах лечения инфаркта миокарда у 39 644 больных с июня 1994 г. по ноябрь 1995 г. представили 227 A. J. Tiefenbrunn и соавт. (1998). Тромболизис был проведен у 24 703, а первичная ангиопластика — у 4939 пациентов. Клинические характеристики пациентов обеих групп были сопоставимы при условии исключения больных, у которых были противопоказания к тромболизису (а именно таким больным наиболее показана первичная ангиопластика), и пациентов, поступивших в состоянии кардиогенного шока. [Пациентов в состоянии кардиогенного шока было более чем в 3 раза больше в группе ангиопластики (4,2 % против 1,3 %, р = 0,0001).] Кроме того, учитывали результаты лишь у пациентов, проживших (либо пробывших в больнице до перевода в другое лечебное учреждение) не менее 48 ч. Тем самым больные, поступившие в состоянии кардиогенного шока и умершие после тромболизиса, выпадали из этой базы данных, что могло несколько улучшить статистику по "группе тромболизиса". Обе группы достоверно не различались по частоте развития повторных нефатальных инфарктов и смертности на период госпитализации. Показатель летальности составил 5,4 % в "группе тромболизиса" и 5,2 % в "группе ангиопластики". Частота нефатальных реинфарктов достигла соответственно 2,9 и 2,5 %. Среди больных, поступивших в состоянии кардиогенного шока, смертность была существенно выше в "группе тромболизиса" (52,3 % против 32,4 %,/> < 0,0001), чем среди пациентов, которым была проведена ангиопластика. Частота кровоизлияний в мозг была в 10 раз выше в "группе тромболизиса" (1 % против 0,1 %, р < 0,001). Общая частота ишемических и геморрагических инсультов была достоверно выше в "группе тромболизиса" (1,6 % против 0,7 %, р < 0,001). Как мы уже отмечали, смертность в "группе ангиопластики" в этих "наблюдениях из практики" была почти в 2 раза выше, чем в рандомизированных исследованиях. Это произошло, вероятно, по нескольким причинам. Во-первых, в крупных центрах врачи и медперсонал лучше подготовлены к проведению первичной ангиопластики, чем их коллеги "на местах". Во-вторых, промежуток времени между поступлением больного и проведением ангиопластики (раздуванием баллончика) в рандомизированных исследованиях был значительно короче. Результаты по "группам тромболизиса" в этих наблюдениях из практики оказались даже лучше, чем в рандомизированных исследованиях, что наталкивает на мысль о некоторой предвзятости при включении больных в базу данных. 228 В то же время нельзя закрывать глаза и на то, что критерии отбора больных в рандомизированные исследования по оценке эффективности ангиопластики и/или стентирования были весьма строгими. Например, пациенты с тяжёлой сопутствующей патологией (в том числе с повторным инфарктом), больные в состоянии кардиогенного шока и/или пациенты, поступившие сравнительно поздно после развития инфаркта, обычно оставались вне рамок рандомизированных исследований. Роль отбора больных для рандомизированных исследований осветили в своей работе Н. L. Dauerman и соавт. (1998). Они сравнивали смертность среди больных, которые прошли (п = 76) и не прошли (п = 79) "отбор" для исследования Stent-PAMI, прежде всего из-за развития кардиогенного шока, позднего поступления (спустя 12 ч с момента развития инфаркта миокарда), предварительного проведения тромболизиса. Больные, которые не вошли в исследование, не только были "тяжелее", но и получили "менее интенсивное" лечение, если судить по числу поставленных стентов и частоте использования "Реопро" — внутривенного блокатора IIb/IIIa-рецепторов. По их данным, смертность среди больных, которые не "прошли" отбор в исследование Stent- PAMI и которым была проведена ангиопластика, в 5 раз превышала смертность среди больных, отобранных в это исследование (20,8 и 3,9 % соответственно, р = 0,003). По наблюдениям из практики немецких кардиологов больные инфарктом миокарда, которым проводили первичную ангиопластику, получали более активную "сопутствующую" терапию: им чаще назначали Р-блокаторы и ингибиторы АПФ [R. Zahn et al. for the Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction (MITRA) Study Group, 1999]. Как отметили N. F. Every и W. D. Weaver (1998), к недостаткам сообщений по итогам "наблюдений из практики" следует отнести неизбежную предвзятость в формировании групп (скажем, когда в практическом здравоохранении на ангиопластику направляют более тяжелых больных). "Слабое же место" рандомизированных исследований состоит в том, что результаты, получаемые крупными специалистами в ведущих центрах, не всегда удаётся повторить в практическом здравоохранении. И это в большей степени касается инвазивных методик по сравнению с медикаментозными методами лечения. Таким образом, проверка в условиях "практического здравоохранения" показала, что для успешного внедрения первичной ангиопластики при лечении инфаркта миокарда надо чётко представлять, каким именно больным, где и когда следует её проводить.
Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
Переглядів: 69 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти

ДЛЯ ЕКЗАМЕНУ!




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП