Статистика
Онлайн всього: 14 Гостей: 14 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ПЕРВИЧНАЯ АНГИОПЛАСТИКА ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ
|
| 20.11.2014, 16:05 |
| Как отметили J. Webb и J. S. Hochman (1997), в многочисленных
ретроспективных и небольших по объёму исследованиях конца 80 — начала 90-х годов было
установлено, что проведение ангиопластики позволяет снизить смертность
больных инфарктом миокарда, находящихся в состоянии кардиогенного шока.
Статистика по практическому здравоохранению также свидетельствует в пользу
проведения первичной ангиопластики при лечении больных, поступивших в стационар в
состоянии кардиогенного шока (A. J. Tiefenbrunn et al., 1998). При проведении
первичной ангиопластики смертность среди этого контингента больных составила
32,4 % против 52,3 % на фоне тромболизиса (р < 0,0001).
По опыту многоцентрового исследования GUSTO (D. R. Holmes et al., 1995)
выживаемость больных, находившихся в состоянии кардиогенного шока, была
значительно выше, если им проводилась ангиопластика артерии, закупорка
которой послужила причиной развития инфаркта миокарда. Считается, что при кардио-
генном шоке эффективность тромболитиков страдает из-за сниженной перфузии
самих коронарных сосудов. Правда, на коронарографию в этом исследовании,
видимо, направляли "более лёгких" больных в состоянии кардиогенного шока.
Так, смертность в группе больных, у которых развился кардиогенный шок уже
после поступления в стационар и которым сделали одну лишь коронарографию (без
ангиопластики), составила 35 %, при выполнении дополнительно к
коронарографии и ангиопластики — 32 %. Среди больных в состоянии кардиогенного шока,
развившегося уже после поступления в стационар и которых не направляли в
лабораторию коронарографии, смертность в этом исследовании достигла 75 %.
Есть ли польза от ангиопластики при лечении больных в состоянии кардиогенного
шока, и если да, то насколько и в какие сроки от начала развития инфаркта
миокарда — вот жгучие вопросы, окончательный ответ на которые должны были дать два
больших многоцентровых рандомизированных исследования. Одно из них
называлось SMASH (Swiss Multicenter evaluation of early Angioplasty for Shock, P. Urban et
al., 1999). Это название можно перевести как "Швейцарское рандомизированное
исследование (эффективности) ранней ангиопластики при кардиогенном шоке (на
фоне инфаркта миокарда)". Данное исследование было прекращено преждевремен-
222
но из-за сложностей с набором больных. Смертность среди 32 больных,
включённых в группу ангиопластики, составила 69 % против 78 % среди 23 пациентов из
группы медикаментозного лечения (разница статистически недостоверна). Таким
образом, "разгром" (по-английски — smash) стандартных подходов к лечению
кардиогенного шока в пользу неотложной ангиопластики в этом случае не состоялся.
Второе исследование, которое возглавляли кардиологи из клиники Мэйо,
называлось SHOCK (Should we emeigently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic
shocK: an interventional randomized trial of emergency PTCA/CABG). Это стилистически
спорное название можно перевести примерно так: "Надо ли незамедлительно реваску-
ляризировать закупоренные коронарные артерии при кардиогенном шоке: инвазивное
рандомизированное исследование эффективности неотложной ангиопласгаки/аорто-
коронарного шунтирования". Д-р J. S. Hochman доложила его результаты (данные о
смертности больных в течение месяца) весной 1999 г. на съезде Американского
кардиологического общества (American College of Cardiology). Ответ на главный вопрос,
вынесенный в название исследования, оказался для многих инвазивных кардиологов
довольно неожиданным: пожалуй, нет. Однако давайте рассмотрим всё по порядку.
Цель исследования SHOCK состояла в том, чтобы доказать, что при лечении
кардиогенного шока, осложнившего инфаркт миокарда, с помощью первичной
ангиопластики можно снизить общую смертность больных в течение месяца на 20 %
(в абсолютном выражении) по сравнению со "стандартной" терапией (тромболизис
плюс ВБК). Такая цель казалась вполне достижимой. В самом деле, по данным
литературы, смертность при кардиогенном шоке составляла в "доинвазивную" эру
80—90 %. В нерандомизированных исследованиях эффективности ангиопластики в
лечении кардиогенного шока смертность варьировала в пределах 26—72 % и
составляла в среднем 44 %.
В исследование SHOCK включали больных, у которых от начала развития
инфаркта миокарда прошло не более 36 ч, при том, что в состоянии шока они находились
< 12 ч. Таких больных рандомизировали либо в группу "неотложной реваскуляриза-
ции", либо "начальной стабилизации". Разумеется, и в одной, и в другой группе
больные получали соответствующую медикаментозную терапию. В обеих группах
поощрялось использование ВБК. Кстати, применение последней оказалось
одинаково высокой в обеих группах (86 %). Больным из группы "начальной стабилизации**
223
рекомендовали назначать тромболизис. В этой группе он был назначен 64 % больных.
Проведение тромболизиса допускалось пациентам, рандомизированным и в группу
"неотложной реваскуляризации". Проведение коронарографии с последующей ре-
васкуляризацией миокарда в группе "начальной стабилизации" допускалось спустя
54 ч с момента рандомизации. В этой группе отсроченная реваскуляризация мышцы
сердца была выполнена у 1/4 больных.
Для включения больных в исследование их "шоковое" состояние должно было
быть подтверждено гемодинамически. Требования были такими:
v давление "заклинивания" > 15 мм рт. ст.:
v сердечный индекс < 2,2 л/(мин-м2).
Больные с задним инфарктом включались в исследование только после
измерения этих показателей. При передних инфарктах гемодинамические параметры
разрешалось подтверждать после рандомизации. Больных с разрывом
межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц в исследование не включали. Обе
группы были сопоставимы по клиническим параметрам. С коронарографической
точки зрения группы также не различались. Например, поражение трёх сосудов
наблюдалось у 64 % (группа "неотложной реваскуляризации") и 65 % больных
(группа "начальной стабилизации"). У 1/4 больных в обеих группах отмечалось
поражение ствола ЛКА.
Из 152 больных, рандомизированных в группу "неотложной ангиопластики",
катетеризацию удалось выполнить у 147 пациентов. Из них реваскуляризация
миокарда была проведена 132 больным. При этом 75 пациентам выполнили
ангиопластику, 57 — сделали аортокоронарное шунтирование. В итоге общая смертность
при оценке в течение месяца в группе "неотложной ангиопластики" (п = 152)
составила 46,7 %. Среди больных из группы "начальной стабилизации" (п = 150)
этот показатель равнялся 56,0 %. Разница между группами оказалась статистически
недостоверной (р = 0,11). При этом не только абсолютная (9,3 %), но даже
относительная разница между группами (17 %) не превысила 20 % барьер.
Чем же объяснить такой результат? Возможно, что активное "ведение"
больных в группе "стандартного" лечения с помощью тромболизиса и ВБК (которую,
как уже отмечалось, в обеих группах применяли в 86 % случаев) способствовало
более высокому, чем предполагали, выживанию пациентов. Кроме того, по мне-
224
нию авторов, в исследование вошли "не самые тяжёлые" больные в состоянии
кардиогенного шока, а те, которые дожили до рандомизации. Многие тяжёлые
пациенты, которых могла бы теоретически спасти ургентная ангиопластика, ко
времени рандомизации уже погибали.
Своеобразным "утешением" для сторонников неотложной ангиопластики
могут служить результаты оценки смертности в течение месяца пациентов в возрасте
до 75 лет. Среди этого контингента больных данный показатель равнялся 41,4 и
56,8 % (р = 0,01) соответственно в группе "неотложной реваскуляризации" и
"начальной стабилизации" (J. S. Hochman et al for Shock Investigators, 1999). Кроме
того, в журнальной публикации были приведены результаты полугодового
наблюдения, которые оказались в пользу "агрессивного" подхода к лечению
кардиогенного шока (J. S. Hochman et al. for Shock Investigators, 1999). По данным
6-месячного наблюдения, смертность в группе реваскуляризации оказалась достоверно
ниже, чем в группе "стандартного" лечения: 50,3 % против 63,1 % (р = 0,027).
Результаты наблюдения в течение года также свидетельствовали в пользу
проведения ранней реваскуляризации при кардиогенном шоке (J. S. Hochman et al., 1999).
Так, смертность в группе "неотложной реваскуляризации" составила за этот
период 59,3 % против 75 % в группе "начальной стабилизации" (р = 0,009). Однако
среди больных > 75 лет разница в смертности продолжала оставаться недостоверной.
Какой можно из этого сделать вывод? Если больница располагает лабораторией
катетеризации, то больных в возрасте до 75 лет в состоянии кардиогенного шока
целесообразно сразу направлять на коронарографию. После этого следует решить
вопрос об оптимальном методе реваскуляризации (ангиопластика/стент либо аорто-
коронарное шунтирование). В последнюю редакцию американских рекомендаций
по лечению инфаркта миокарда были внесены соответствующие Дополнения по
проведению пациентам в состоянии кардиогенного шока первичной
ангиопластики (Т. J. Ryan et al., 1999). Она показана больным моложе 75 лет в течение 36 ч с
момента развития крупноочагового инфаркта миокарда в том случае, когда
ангиопластика может быть выполнена на протяжении 18 ч со времени возникновения
кардиогенного шока. Если возможностей для проведения коронарографии в
больнице нет, то, научив персонал блока реанимации проводить ВБК, можно начать
лечить больного на месте, а уже потом решать вопрос о возможности
(целесообразности) его перевода в специализированный стационар, где выполнима реваскулярн-
зация миокарда.
225
Кардиологи из Роттердама предложили альтернативный организационный
подход к лечению инфаркта миокарда с учётом высокой эффективности инвазив-
ного пути достижения реперфузии, в частности у больных в состоянии
кардиогенного шока (P. W. Serruys, I. Р. Кау, 1999). Они рекомендуют всех пациентов с
инфарктом миокарда направлять сразу в специально созданные инфарктные
центры. Предполагается, что эти специализированные центры должны-быть
оснащены всем необходимым для проведения коронарографии и ангиопластики, а также
располагать хорошо подготовленным по инвазивной кардиологии персоналом.
После обследования (коронарография) и при необходимости проведения
ангиопластики больных, соответственно прогнозу дальнейшего течения заболевания,
можно будет переводить для дальнейшего наблюдения и лечения в блок
реанимации либо в палату с менее интенсивным наблюдением за пациентами как в самом
инфарктном центре, так и в обычных кардиологических/терапевтических
стационарах. Это должно ускорить оказание оптимальной медицинской помощи
больным инфарктом миокарда, а значит, улучшить течение заболевания и уменьшить
смертность (особенно пациентов из группы "высокого риска"). Естественно,
внедрение такого подхода потребует дополнительных средств.
В исследовании SHOCK частота использования стентов и/или абциксимаба
при ангиопластике прогрессивно возрастала с 0 в 1993 до почти 2/3 случаев в 1998 г.
Тем не менее вопрос о целесообразности использования стентов после
ангиопластики при кардиогенном шоке у больных с однососудистым поражением требует
дальнейшего изучения. [При многососудистом поражении речь должна идти об
аортокоронарном шунтировании как оптимальном методе реваскуляризации
миокарда.] Роль блокаторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов в сочетании с
ангиопластикой при кардиогенном шоке также изучена недостаточно. Известно, что
использование этих препаратов сопряжено с повышенным риском кровотечений.
У больных в состоянии кардиогенного шока любое дополнительное осложнение
может привести к роковому исходу. Поэтому оценка роли IIb/IIIa-блокаторов у
данного контингента больных крайне затруднена. В то же время использование
стентов требует назначения блокаторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов. Как
видим, вопросы еще остаются...
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 732 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
