Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
РАННИЙ ТРОМБОЛИЗИС, ИЛИ 100 МИН СПУСТЯ
|
| 20.11.2014, 15:59 |
| Результаты проведенных в средине 80 — начале 90-х годов девяти многопен-
тгровых клинических исследований, в каждом из которых эффективность
тромболизиса изучали не менее чем на 1000 пациентов, были обобщены в виде научно
обоснованных рекомендаций Кооперативной группы исследователей фибриноли-
тической терапии [Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group, 1994].
Общее количество больных составило 58 600. Кроме результатов уже упомянутых
исследований GISSI, ISAM, AIMS, ISIS-2, ASSET в анализ вошли также данные
исследований USIM (Urochinasi per via Sistemica nellTnfarcto Miocardico; P. Rossi,
L Bolognese on behalf of USIM Collaborative Group, 1991), частично ISIS-3 [группа
больных с "нечёткими" показаниями к тромболизису, в частности больные без
либо с минимальным (< 1 мм) подъёмом сегмента ST на ЭКГ; ISIS-3 Collaborative
Group, 1992], а также результаты двух исследований, посвященных позднему
(спустя 6—12 ч и более с момента развития коронарной катастрофы) тромболизису —
EMERAS (Estudio Multicentrico Estreptoquinasa Republicas de America del Sur;
EMERAS Collaborative Group, 1993) и LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy;
LATE Study Group, 1993).
Принципиальным дополнением кооперативной группы к выводам
исследования GISSI было расширение с 6 до 12 ч окна, в течение которого тромболизис
может улучшить выживаемость больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента
ST и/или "свежей" блокадой ЛНПГ на ЭКГ. На протяжении первых суток от начала
развития инфаркта летальность была выше среди пациентов, получивших фибри-
нолитическую терапию, по сравнению с группой плацебо. Однако в период со
2-х по 35-е сутки показатель летальности (смертности) оказывался достоверно
ниже в группе тромболизиса. Использование тромболизиса позволяло по
сравнению с плацебо спасти 30 жизней при лечении 1000 больных инфарктом миокарда,
поступивших в стационар в течение 6 ч с возникновения коронарной катастрофы,
и 20 жизней, когда больные госпитализировались на протяжении 12—24 ч с
момента развития инфаркта миокарда. Данные снижения смертности на фоне тром-
195
болизиса были даны с учётом того, что использование тромболитической терапии
при лечении 1000 больных приводит к развитию четырех кровоизлияний в мозг, га
которых два закончились летально.
В докладе кооперативной группы отмечалось, что польза от использования
тромболизиса уменьшается на протяжении 12 ч от начала развития коронарной
катастрофы в линейной прогрессии. Такой вывод явно шёл вразрез как с
теоретическими предпосылками (ограничение зоны некроза только при раннем
проведении тромболизиса), так и с клиническими данными, в частности полученными в
исследованиями GISSI, о возможности резко снизить смертность больных при
назначении тромболизиса в течение первого часа с момента развития инфаркта
миокарда. Доклад Кооперативной группы вскоре подвергся критике по
нескольким причинам: необоснованность включения в анализ результатов исследования
USIM, в котором больные с нестабильной стенокардией, а не инфарктом
миокарда составляли 32 %, а также данных о больных с "нечёткими" показаниями к]
тромболизису из исследования ISIS-3; изъятие из анализа рандомизированных
исследований, выполненных менее чем на 1000 больных (Е. Boersma et al., 1996).
Исправив эти недостатки и добавив в анализ 22 рандомизированных
исследования, выполненных на 50 246 больных, Е. Boersma и соавторы показали, что
эффективность тромболизиса снижается со временем в параболической зависимости.
В расчёте на 1000 больных инфарктом миокарда использование
тромболизиса (по сравнению с плацебо) позволяет спасти 65; 37; 26 и 29 жизней при
назначении соответственно в течение первого часа, от 1 до 2, от 2 до 3, от 3 до
6 ч с момента развития коронарной катастрофы. При назначении тромболизиса
на протяжении 2 ч от возникновения инфаркта миокарда смертность удаётся
снизить (в относительном выражении) на 44 % по сравнению с более поздним
его использованием, когда смертность уменьшается на 20 %. Это
свидетельствует о важности ранней диагностики (обращения за помощью) при инфаркте
миокарда и о целесообразности догоспитального использования тромболизиса.
Как отметил P. G. Hugenholtz (1993), ранний (оптимальный) тромболизис
означает < 100 мин с момента развития инфаркта миокарда.
196
Возможность дополнительного сокращения смертности больных
инфарктом миокарда путём проведения тромболизиса на догоспитальном (по
сравнению со стационарным) этапе ещё не доказана в рандомизированном
исследовании. Однако это продемонстрировал Е. Boersma с соавторами (1996), обобщив
результаты трёх сравнительно больших по количеству набранных больных [EMIP
(The European Myocardial Infarction Project Group, 1993), 5469 больных; MITI
(W. D. Weaver et al. for the Myocardial Infarction Triage and Intervention Project
Group, 1993), 360 больных; GREAT (Grampian Region Early Anistreplase Trial),
GREAT Group, 1992; 311 больных] и пяти менее крупных исследований.
Авторы показали, что проведение тромболизиса на догоспитальном этапе на час
раньше (по сравнению со стационарным) позволяет дополнительно сохранить
жизнь 21 из 1000 больных, которым удалось назначить тромболизис в течение
3 ч с момента развития инфаркта миокарда (р = 0,002). Поэтому Европейское
кардиологическое общество и Европейский реаниматологический совет
(Recommendations of a Task Force of the European Society of Cardiology and the
European Resuscitation Council, 1998) рекомендуют проводить тромболизис на
догоспитальном этапе. При 5-летнем наблюдении за больными, включёнными в
исследование GREAT, смертность оказалась достоверно ниже в группе
больных, которым тромболизис был проведён на догоспитальном этапе по
сравнению с пациентами, получившими тромболитическую терапию в стационаре:
25 % против 36 %, р = 0,025 (J. Rawles, 1997). Получасовая задержка с
проведением тромболизиса сокращала среднюю продолжительность жизни на год, а
часовая — повышала риск смерти в течение 5 лет на 20 %. Вывод: тромболизис
при инфаркте миокарда, как и реанимацию при остановке сердца, следует
проводить как можно раньше.
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 634 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
