Статистика
Онлайн всього: 9 Гостей: 9 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Если она есть, то каков оптимальный путь введения гепарина? В какой дозе?
|
| 20.11.2014, 14:34 |
| К сожалению, до сих пор обоснованного клиническими исследованиями ответа
на эти вопросы нет. Те или иные методические недостатки снизили практическую
ценность многих исследований терапевтической эффективности гепарина при
инфаркте миокарда, о чём пойдёт речь в главе 9, посвященной тромболизису. Для
обоснования целесообразности сочетания гепарина и аспирина при лечении
инфаркта миокарда существуют чёткие теоретические предпосылки. Прежде всего аспирин
не предупреждает активированную тромбином агрегацию тромбоцитов. Это особенно
актуально при назначении тромболитиков (фибринолитиков). Из разрушаемого под
их действием тромба высвобождается тромбин — активатор тромбоцитов. Это
способствует гиперкоагуляции крови. Именно тромбоциты играют ведущую роль в процессе
реокклюзии. Вот тут и мог бы пригодиться гепарин. Однако в настоящее время на
"антитромбиновую" и "дезагрегангную" роли вместо "старого" (и дешевого) гепарина
предлагают новые (и весьма дорогие) препараты: гирудин и низкомолекулярные гепа-
рины, блокаторы IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, о чём речь пойдёт в главах 9—11.
Судьба гепарина напоминает таковую дигоксина в начале 90-х годов, когда шла
массированная атака на этот старый добрый препарат. Пока не будет проведено
рандомизированное исследование, которое при прямом сопоставлении докажет, что
на фоне приёма аспирина дополнительной пользы от гепарина при лечении
больных инфарктом миокарда нет, отказываться от рутинного использования этого
проверенного, эффективного и сравнительного недорого препарата не следует.
Каждому клиницисту, который применял гепарин при лечении нестабильной
либо просто тяжёлой (в том числе постинфарктной) стенокардии, известно его
магическое действие. Подкожное введение гепарина по 10 ООО ЕД 2 раза в сутки не
требует, как уже говорилось, контроля за показателями свёртываемости крови и
даёт прекрасные клинические результаты — исчезновение либо урежение
приступов стенокардии. Кроме того, гепарин благоприятно влияет на липидный обмен,
повышая активность сывороточной липопротеинлипазы. В отделении
реабилитации Киевского НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско мы назначали его сотням
158
больных с хорошим клиническим эффектом. Эту дозу препарата больные
получали в течение 7—10 сут. Далее мы "уходили" на 10 ООО ЕД утром и 5000 ЕД вечером,
затем по 5000 ЕД 2 раза в сутки, после чего назначали 5000 ЕД однократно утром
и отменяли гепарин. При таком режиме "ухода" от гепаринотерапии синдром
"отмены" возникал очень редко.
Напомним про опыт борьбы с синдромом "отмены" гепарина, накопленный
сотрудниками Монреальского института кардиологии при лечении нестабильной
стенокардии (P. Theroux et al., 1992). Синдром "отмены" наблюдался у больных,
не получавших аспирин, при резком обрыве внутривенного введения гепарина,
проводимого в среднем 6 сут. Сопутствующий приём аспирина предупреждал
развитие синдрома "отмены".
В Америке гепарин вводят при инфаркте миокарда главным образом
внутривенно. Так называемое аРТТ ("эй-пи-ти-ти") — activated partial thromboplastin time
(время активированного свёртывания крови при добавлении только фосфолипидно-
го компонента тромбопластина или активированное частичное тромбопластиновое
время — АЧТВ), на которое ориентируются при внутривенном введении гепарина,
зависит от используемого для его определения реактива. Этот показатель не
стандартизован. Другими словами, номограммы (схемы) для подбора дозы гепарина при
внутривенном введении создаются их авторами как бы для внутреннего
пользования. "В миру" они годятся лишь тогда, когда определяемые в конкретной больнице
границы терапевтического значения АРТТ полностью совпадают с теми, по
которым создавали номограмму, что практически маловероятно. Терапевтическое
значение аРТТ определяют (калибруют) для каждого реактива по эталону —
рекомендуемой концентрации гепарина в крови. В частности, 0,2—0,4 ЕД/мл (при
определении протаминовым методом). С практической точки зрения часто менять реактивы,
используемые для определения аРТТ, нецелесообразно.
На практике дозу гепарина округляют до 50—100 ЕД/ч. Подбирая
терапевтическую дозировку гепарина, аРТТ определяют обычно каждые 6 ч. Как отмечают
Б. А. Сидоренко и Д. В. Преображенский (1996), при невозможности
регулярного определения аРТТ гепаринотерапию проводят под контролем времени
свёртывания крови, которое должно быть увеличено в 2,0—2,5 раза по сравнению с
нормой.
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 537 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
