Статистика
Онлайн всього: 12 Гостей: 12 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА
|
| 20.11.2014, 14:33 |
| Роль ингибиторов АПФ при лечении больных инфарктом миокарда была
изучена во многих многоцентровых рандомизированных исследованиях.
Обобщённый анализ результатов клинических наблюдений за более чем 100 ООО пациентов
выявил возможность снизить смертность больных инфарктом миокарда на 6,5 %
(в относительном выражении) по сравнению с контрольной группой (R. Latini, 1995).
В пособии по сердечной недостаточности подробно рассмотрены такие
исследования, как AIRE, TRACE, SAVE, CONSENSUS II (В. А. Крыжановский, 1996, 1998).
Поэтому остановимся лишь на исследованиях, не упомянутых в этих публикациях.
Одна из задач исследования ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival),
проведенном на более чем 58 тыс. пациентов, состояла в оценке эффективности
раннего назначения больным инфарктом миокарда каптоприла (ISIS-4 Collaborative
Group, 1995). Препарат назначали в первые сутки развития заболевания. Лечение
проводили в течение 4 недель.
150
Рис. 8.8. Количество умерших больных инфарктом миокарда на фоне приёма каптоприла или плацебо (ISIS-4
Collaborative Group, 1995). Публикуется с разрешения The Lancet Ltd.
На фоне приёма каптоприла смертность в течение 5 недель от начала развития
инфаркта миокарда уменьшилась на 7 % (рис. 8.8). В последующем снижение
смертности отмечали на протяжении года. Приём каптоприла сопровождался
небольшим, но достоверным увеличением частоты развития у больных атриовент-
рикулярной блокады II—III степени, гипотензии, кардиогенного шока. Развитие
побочного действия требовало отмены препарата (особенно у больных с
систолическим артериальным давлением при поступлении ниже 100 мм рт. ст.).
Эффективность четырехнедельного курса лечения каптоприлом при инфаркте
миокарда была изучена также в исследовании CCS-I (Chinese Cardiac Study),
проведенном в Китае на 13 634 больных (Chinese Cardiac Study Collaborative Group,
1995). Препарат назначали пациентам с подозрением на инфаркт миокарда, как с
подъёмом, так и без подъёма сегмента ST на ЭКГ. Группы больных формировали
в течение 36 час от предположительного развития инфаркта миокарда.
Снижение смертности на протяжении 4 недель среди пациентов, получавших каптоприл,
не достигло уровня достоверности (соответственно 9,05 % против 9,59 %). На фоне
приёма каптоприла существенно чаще развивалась гипотензия (преимущественно
в начале лечения).
151
В исследовании SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation)
была показана польза от раннего назначения зофеноприла —
короткодействующего ингибитора АПФ, аналога каптоприла — при лечении больных "передним"
инфарктом миокарда (Е. Ambrosioni et al., 1995). В этом исследовании пациенты
не получали тромболитиков. Препарат назначали в первые сутки 772 больным
(плацебо — 784) и продолжали лечение в течение 6 недель — смертность в обеих
группах достоверно не различалась. Однако при наблюдении на протяжении года
оказалось, что смертность была ниже среди пациентов, получавших зофеноприл
(соответственно 10 и 14,1 % в контрольной группе, р = 0,011, снижение в
относительном выражении на 29 %).
В исследовании GISSI-3 изучено влияние лизиноприла и нитроглицерина
(как по отдельности, так и в комбинации) на сократительную функцию левого
желудочка и смертность больных при шестинедельном наблюдении (Grappo Italiano
per lo Studio della Soprawivenza neirinfarto Miocardico, 1994). В исследование
включили 19 394 больных (рис. 8.9). Начальная доза лизиноприла составляла 5 мг
с последующим увеличением до 10 мг в сутки. Приём препарата, начатый в
течение первых суток от начала развития инфаркта миокарда, привёл к достоверному
снижению смертности на 11 % (6,3 % против 7,1 % в контрольной группе,р = 0,03).
Рис. 8.9. Выживаемость больных инфарктом миокарда на фоне приёма лизиноприла или плацебо (Gruppo Italiano
per lo Studio della Soprawivenza neU'Infarto Miocardico, 1994). Публикуется с разрешения The Lancet Ltd.
152
В исследованиях ISIS-4 и GISSI-3 снижение смертности было достигнуто в
основном на протяжении первой недели с момента развития инфаркта миокарда
(М. A. Pfeffer, С. Н. Hennekens, 1995; G. Tognoni et al, 1995). Это веский довод в
пользу раннего назначения ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда. Также это
означает, что наряду с доказанной при длительном применении ингибиторов АПФ
возможностью профилактики патологического "ремоделирования" левого
желудочка в основе благоприятного действия этих препаратов лежат и другие механизмы.
Основываясь на данных многоцентровых исследований, американские
эксперты (Т. J. Ryan et al., 1996, 1999) рекомендуют начинать лечение ингибиторами
АПФ per os в течение первых суток после возникновения инфаркта миокарда (при
отсутствии гипотензии и других противопоказаний к применению ингибиторов
АПФ). Эти препараты обычно назначают после проведения тромболизиса либо
первичной ангиопластики и стабилизации артериального давления. Итак,
назначение ингибиторов АПФ показано:
¥ в первые 24 ч после возникновения инфаркта миокарда пациентам с
большим передним поражением (подъём сегмента ST на ЭКГ более чем в двух
грудных отведениях) и/или с клиническими признаками сердечной
недостаточности при отсутствии гипотензии (артериальное давление < 100 мм
рт. ст.) или других противопоказаний;
v больным инфарктом миокарда, а также перенесшим инфаркт миокарда, у
которых отмечаются клинические признаки систолической сердечной
недостаточности и/или фракция изгнания левого желудочка < 40 %.
Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда:
v систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст.:
v признаки почечной недостаточности;
¥ двусторонний стеноз почечных артерий в анамнезе;
¥ аллергия к ингибиторам АПФ.
Терапию ингибиторами АПФ начинают с малых доз, как при лечении
сердечной недостаточности, которые в течение последующих 24—48 ч постепенно
повышают до терапевтических. Развитие гипотензии — основное препятствие при
использовании ингибиторов АПФ у больных инфарктом миокарда, особенно на
153
фоне назначения нитратов и (3-блокаторов. Как отмечает А. P. Maggioni (1999), у
больных старше 75 лет риск развития гипотензии повышен, а возможность снизить
смертность путём назначения ингибиторов АПФ не доказана.
В исследовании ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival Study,
M. Packer, 1998; M. Packer et al., 1999) была показана целесообразность назначения
больным с сердечной недостаточностью высоких доз ингибиторов АПФ, в
частности лизиноприла (32,5—35 мг в сутки). При наблюдении за 3164 больными с
фракцией изгнания < 30 % (главным образом III функционального класса, по
классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) выяснилось, что приём в
течение 3—5 лет высоких (п = 1568) по сравнению с использованием малых (2,5—5 мг
в сутки) доз лизиноприла (п = 1596) приводит к существенному снижению
суммарного показателя смертности и частоты госпитализаций на 12 % (р = 0,002).
Апробированные в многоцентровых клинических исследованиях
начальные дозы ингибиторов АПФ при лечении больных инфарктом миокарда
приведены в табл. 8.4.
Таблица 8.4. Схема назначения некоторых ингибиторов АПФ при лечении инфаркта миокарда
Препарат
Исследование,
год
Схема назначения
Каптоприл
ISIS-4
(1995)
6,25 мг, через 2ч— 12,5 мг, далее 25 мг через
10—12 ч, после чего 50 мг дважды в сутки
Лизиноприл
GISSI-3
(1994)
5 мг в первые сутки, затем 10 мг раз в сутки
Рамиприл
AIRE
(1993)
1,25 мг (2,5 мг) 2 раза в сутки, повышая дозу в
течение 2 сут до 2,5 мг (5 мг) 2 раза в сутки
Трандолаприл
TRACE
(1995)
0,5 мг в сутки с увеличением дозировки в течение
2 сут до 2 мг раз в сутки
В американских рекомендациях по лечению инфаркта миокарда (Т. J. Ryan et
al., 1996, 1999) указано, что лечение ингибиторами АПФ можно отменить при
отсутствии у больного признаков сердечной недостаточности, а также данных в
154
пользу бессимптомной дисфункции левого желудочка спустя 4—6 недель после
возникновения инфаркта миокарда. Конечно, если нет других показаний к их
назначению, в частности артериальной гипертензии. Остальным пациентам,
перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуется пожизненный приём ингибиторов АПФ
(при отсутствии противопоказаний). Однако после завершения исследования НОРЕ
рекомендации об избирательном назначении больным, перенесшим инфаркт
миокарда, ингибиторов АПФ выглядят устаревшими.
Положительные результаты исследования HOPE (S. Yusuf, 1999; The Heart
Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, 2000) свидетельствуют в пользу
назначения рамиприла всем больным ИБС, а также пациентам после инсульта, с
патологией периферических артерий, страдающим сахарным диабетом. Это
большое международное исследование включало 9541 больного. При наблюдении в
течение 6 лет оказалось, что приём рамиприла сопровождался по сравнению с
плацебо существенным снижением смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний, частоты развития инфаркта миокарда и инсульта. Эти новые данные
свидетельствуют в пользу хронического приёма рамиприла больными ИБС, в том числе
после инфаркта миокарда.
Заслуживают внимания также результаты, полученные при наблюдении в течение
59 мес за больными, вошедшими в исследование AIRE [Hall AS et al. on behalf of the
AIREX (AIRE Extension) Study Investigators, 1997]. Сравнивали терапевтическое
действие рамиприла и плацебо у больных с клиническими признаками сердечной
недостаточности при инфаркте миокарда (при назначении на 3—10-е сутки от начала развития
заболевания). Приём рамиприла приводил к снижению общей смертности на 27 % при
наблюдении в среднем в течение 15 мес. Общая смертность на протяжении пятилетнего
наблюдения на фоне приёма рамиприла уменьшилась на 36 %.
Роль блокаторов рецепторов к ангиотензину II (блокаторов АТ^рецепторов) в
терапии инфаркта миокарда требует дальнейшего изучения. Появление этого
нового класса препаратов (сартанов) стало основанием для более критического
анализа побочного действия "старых" ингибиторов АПФ. Например, заметили, что
ингибиторы АПФ значительно чаще вызывают сухой кашель (15 % случаев), чем
официально заявлялось ранее в инструкциях по их применению (до 5 %). Правда,
155
этот недостаток, связанный с накоплением брадикинина на фоне подавления
активности АПФ, — лишь продолжение достоинств ингибиторов АПФ. Именно
накопление брадикинина, а не снижение синтеза ангиотензина II обеспечивает
главным образом гипотензивное действие этих препаратов. В то же время блокато-
ры ATj-рецепторов, действие которых не приводит к накоплению брадикинина,
обладают довольно слабым гипотензивным действием, поэтому их и выпускают в
комбинации с диуретиками. Классификация, фармакокинетика сартанов,
особенности их клинического применения детально рассмотрены в методическом
пособии по недостаточности кровообращения, подготовленном коллективом авторов
из Днепропетровской медицинской академии (Г. В. Дзяк и др., 1999).
Заговорили ещё об одном малоизвестном практическим врачам побочном
действии ингибиторов АПФ. Дело в том, что существуют две изоформы этого
фермента. Одна — соматическая — определяется как в плазме крови, так и в
тканях, в основном в эндотелии сосудов. Вторая находится в яичках. Оказалось,
что у мышей, полностью лишённых генетическим путём возможности
синтезировать АПФ, не только снижалось артериальное давление и отмечалось
недоразвитие мозгового вещества почек с нарушением их концентрационной функции, но
и страдала репродуктивная способность (К. Е. Bernstein, 1998). Они имели
значительно меньше потомков по сравнению со здоровыми мышами. При этом
количество, размеры и морфология сперматозоидов у этих двух групп мышей
существенно не различались. Полученные данные заставляют задуматься о
целесообразности назначения ингибиторов АПФ молодым пациентам. Этот вопрос
требует дальнейшего изучения в клинике.
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 755 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
