Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
У больных с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда
|
| 20.11.2014, 14:30 |
| Весьма интересны результаты ретроспективного анализа по группе больных,
которые вошли в исследование ВНАТ, с ХСН в анамнезе либо с ХСН,
компенсированной приёмом мочегонных и дигоксина (К. Chadda et al., 1986). Оказалось,
что эти больные (без признаков недостаточности кровообращения на момент
рандомизации) хорошо переносили лечение р-блокатором. На фоне терапии
пропранололом значительно снизилась частота развития внезапной смерти (на 47 %), а
также показатель общей смертности по группе (на 27 %). У больных без ХСН в
анамнезе частота развития внезапной смерти уменьшилась на 13 %.
В пользу осторожного назначения Р-блокаторов больным с сердечной
недостаточностью после инфаркта миокарда свидетельствуют результаты
исследования Е. Lichstein и соавт. (1990). По их данным, риск смерти больных с
фракцией изгнания < 30 % в течение 2,5 лет был на 47 % ниже, если они
принимали Р-блокаторы. Благоприятное действие, по данным эхокардиогра-
фического исследования, на внутрисердечную гемодинамику сочетания эна-
лаприла с Р-блокаторами отметили V. V. S. Bonarjee и соавт. (1996) через 3 сут,
1 и 6 мес после инфаркта миокарда. Используя рентгеноконтрастную вентри-
кулографию, М. Kyriakidis и соавт. (1996) показали, что у больных с фракцией
изгнания левого желудочка < 40 % его функцию можно улучшить,
комбинируя в течение первого месяца после развития инфаркта миокарда каптоприл с
Р-блокаторами и нитратами.
Практика назначения р-блокаторов больным, страдающим сердечной
недостаточностью, в том числе перенесшим инфаркт миокарда, получила в
последние годы дополнительную поддержку. Два больших рандомизированных
исследования в Европе были прекращены ранее запланированных сроков в
связи с отмеченным существенным снижением смертности среди пациентов
с сердечной недостаточностью, которым дополнительно назначали Р-блокаторы
(рис. 8.6; 8.7). В исследовании CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study)-II
изучали эффективность кардиоселективного р-блокатора бисопролола (1,5—10
мг в сутки) у 2647 больных (главным образом III функционального класса по
143
классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) на протяжении
в среднем 1,3 года (CIBIS-II Investigators and Committees, 1999).
Терапевтическую ценность метопролола (12,5—200 мг в сутки) при сердечной
недостаточности (главным образом И—III функционального класса, по классификации
Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) позволило оценить
исследование MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive
Heart Failure). Средний период наблюдения за 3991 больным составил 2,4 года
(A. Hjalmarson, 1999). В обоих исследованиях на фоне использования (3-блокатора
удалось снизить общую смертность на 34 %.
Рис. 8.6. Выживаемость больных с сердечной недостаточностью на фоне приёма бисопролола или плацебо (CIBIS-
II Investigators and Committees, 1999). Публикуется с разрешения The Lancet Ltd.
Рис. 8.7. Выживаемость больных с сердечной недостаточностью на фоне приёма метопролола или плацебо
(MERIT-HF Study Group, 1999). Публикуется с разрешения The Lancet Ltd.
144
Результаты исследований CIBIS-II и MERIT-HF, полученные почти на 6500
больше при достаточно длительном периоде наблюдения, более внушительны, нежели
янные об эффективности карведилола, полученные в США на 1094 пациентах
(которых предварительно отбирали на переносимость 6,25 мг препарата дважды в сутки) при
■блюдении в течение полугода (М. Packer et al, 1996). С учётом результатов больших
оинических исследований, завершённых в настоящее время, в последних
американских рекомендациях по лечению сердечной недостаточности отмечено, что все больные
сХСН в состоянии компенсации (II — III функциональный класс, по классификации
Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) должны получать (3-блокаторы при
отсутствии противопоказаний к их назначению и хорошей переносимости этих
препаратов (М. Packer, J. N. Cohn on behalf of the Steering Committee and Membership of the
Advisory Council to Improve Outcomes Nationwide in Heart Failure, 1999).
Многоцентровое международное рандомизированное исследование
COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial)
продемонстрировало безопасность и терапевтическую ценность назначения карведило-
ла больным с выраженной сердечной недостаточностью (М. Packer, 2000). У
вошедших в него 2289 больных среднее значение фракции изгнания левого
желудочка составляло 20%. В исследования не включали пациентов, находящихся на
внутривенном введении инотропных препаратов или вазодилятаторов, с задержкой
жидкости (неконтролируемой мочегонными средствами), с выраженной
гипотензией, почечной недостаточностью, а также — с острой сердечной
недостаточностью. По данным, представленным на симпозиуме, общая смертность в течение
года составила на фоне приёма карведилола 11,4% (130/1156). В контрольной
ipynne этот показатель равнялся 18,5% (190/1133). Таким образом, общую
смертность удалось снизить на 35% (р < 0,0002). Подробная журнальная публикация
позволит уточнить многие важные клинические вопросы, касающиеся того, каким
больным с выраженной сердечной недостаточностью и как именно следует
назначать карведилол.
О сравнительной эффективности карведилола при прямом сравнении с мето-
прололом можно будет судить после завершения в 2001 г. исследования COMET
(Carvedilol or Metoprolol European Trial). Другое исследование ещё с одним
астрономическим названием — Козерог — CAPRICORN (Carvedilol Post Infarct Survival
145
Control in Left Ventricular Dysfunction) — должно пролить свет на эффективность
Р-блокаторов при лечении сердечной недостаточности у больных, перенесших
инфаркт миокарда в эру реперфузии. Исследование CARMEN (Carvedilol АСЕ
Inhibitors Remodelling Mild Heart Failure Evaluation) даст ответ на вопрос о
роли Р-блокаторов при лечении бессимптомной дисфункции левого желудочка.
Обычно Р-блокаторы назначают при сердечной недостаточности на фоне приёма
диуретиков и ингибиторов АПФ. Напомним о необходимости начинать лечение
больных с ХСН Р-блокаторами только при стабильном течении заболевания (минимум на
протяжении месяца), а также использовать вначале минимальные дозы р-блокаторов
(например, для карведилола — это 3,25 мг 2 раза в сутки, для бисопролола — 1,5 мг в
сутки, для метопролола — 12,5 или даже 6,25 мг в сутки, для пропранолола — 10 мг
3—4 раза в сутки), которые постепенно повышают с интервалами 1—4 недели до
получения оптимального терапевтического эффекта.
Следует предупредить больного с сердечной недостаточностью в стадии
компенсации о возможности некоторого ухудшения самочувствия в самом начале
терапии Р-блокаторами. Обычно состояние больных начинает улучшаться спустя
несколько недель — месяцев от начала лечения Р-блокаторами. При развитии
декомпенсации сердечной недостаточности лечение этими препаратами приходится
отменить. Из побочных эффектов следует отметить развитие импотенции, а также
появление кошмарных сновидений, развитие депрессии. Говоря о депрессии
отметим, что это побочное действие более присуще липофильным Р-блокаторам?
которые проникают через гематоэнцефалический барьер. В частности, метопро-
лол, пропранолол, тимолол наиболее растворимы в липидах, а бисопролол и кар-
ведилол менее липофильны. Атенолол нерастворим в липидах.
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 580 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
