Статистика
Онлайн всього: 12 Гостей: 12 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
АСПИРИН И ДРУГИЕ ДЕЗАГРЕГАНТЫ
|
| 20.11.2014, 13:31 |
| При инфаркте миокарда аспирин назначают в первые сутки в дозе 160—325 мг.
Как только диагностирован инфаркт миокарда, больному рекомендуют разжевать
12—1—2 таблетки аспирина (в зависимости от их дозировки). В тех случаях, когда
препарат нельзя назначить больному перорально в связи с патологией верхних
этаелов желудочно-кишечного тракта, а также с тошнотой (рвотой), применяют
жчи с ацетилсалициловой кислотой (325 мг).
Нашим врачам известен также препарат ацелизин (аспизоль), который при
подозрении на инфаркт миокарда лучше вводить внутривенно, чем внутримышеч-
123
но. Препарат выпускается в виде кристаллического порошка во флаконах по 1 г.
Перед употреблением содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций.
В 5 мл раствора содержится 0,5 г ацетилсалициловой кислоты. Начальная доза
препарата обычно составляет 0,5—1 мл раз в сутки (М. Д. Машковский, 1994).
Исследование ISIS-2 [ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival)
Collaborative Group, 1988] показало, что использование аспирина (162,5 мг в
сутки) при инфаркте миокарда позволяет существенно снизить смертность в
течение 35 сут (на 23 %) без геморрагических осложнений, наблюдаемых при
использовании тромболитиков.
Это рандомизированное исследование было проведено на 17 187 больных
инфарктом миокарда (рис. 8.1). При назначении аспирина частота развития
нефатальных инфарктов миокарда уменьшалась за тот же период времени на 49 %, а
частота нефатальных инсультов — на 46 %. На фоне комбинированного лечения
стрептокиназой и аспирином смертность снизилась на 42 %, при назначении
одной только стрептокиназы — на 25 %. При этом стоимость препаратов
ацетилсалициловой кислоты весьма низкая и не идёт ни в какое сравнение с
астрономическими ценами на многие тромболитики.
Рис 8.1. Динамика сердечно-сосудистой смертности больных инфарктом миокарда при наблюдении в течение
5 недель [ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group, 1988]. Публикуется с разрешения
The Lancet Ltd.
124
Д-р Charles Н. Hennekens (1996) решил интересную арифметическую задачку с
учётом того, что таблетка аспирина в США стоит в среднем около цента (месячный
щриём — 30 центов), а "доза" тромболитика — 300 $, 1700 $ и 2200 $ соответственно
ля стрептокиназы, комплекса стрептокиназы с тканевым активатором
плазминогена (APSAC) и тканевого активатора плазминогена (t - РА). Приём аспирина позво-
jskt снизить смертность на 23 %, а тромболитическая терапия — в среднем на 25 %.
Допустим, что летальность при инфаркте миокарда составляет около 10 %. Значит,
использование аспирина позволит спасти 23 жизни, если "пролечить" 1000
больных. Таким образом, "стоимость одной спасённой жизни" при лечении больных
инфарктом миокарда аспирином составит 13 $ (30 центов х 1000 больных: 23
спасённые жизни = 13 $). Для стрептокиназы, APSAC и тканевого активатора плазминогена
эта цифра составляет соответственно 2000 $, 68 000 $ и 88 000 $. Вот такая
арифметика. Необходимость назначения аспирина при инфаркте миокарда очевидна.
Сначала — аспирин (160—325 мг), а уже потом тромболитик, если он показан,
ж больнице (пациенту) это по карману. Тем, кто страдает ИБС, а также всем
сознательным гражданам старше 40 лет следует объяснять, что таблетку аспирина
надо всегда иметь при себе. Аспирин целесообразно носить в кармане в том же
тюбике, что и нитроглицерин. Если появится загрудинная боль, которая не
проходит в покое или после приёма нитроглицерина под язык, аспирин необходимо
разжевать и проглотить. В 1997 г. Американская кардиологическая ассоциация
издала специальное "информационное письмо" о терапевтическом значении
аспирина в кардиологии (С. Н. Hennekens et al., 1997).
Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуют ежедневный приём
аспирина пожизненно. Как отмечают американские эксперты (Т. J. Ryan et al.,
1996), аспирин оказывает выраженное дезагрегантное действие в дозе от 75 мг до
1.2 г в сутки (возможно, что даже приём 30 мг в сутки достаточно эффективен).
Длительно аспирин назначают обычно в дозе 81 мг в сутки (после еды). Что лучше:
принимать аспирин по 81—162,5 мг каждый день или по 325 мг каждый день либо
через день? Какова оптимальная доза аспирина для проведения как первичной,
так и вторичной профилактики ИБС — наукой пока не установлено. Напомним,
что чем ниже доза аспирина, тем меньше вероятность раздражающего его действия
на слизистую желудка. Многие врачи рекомендуют принимать аспирин после
125
ужина. Логика в том, чтобы повлиять на утреннее (циркадные ритмы!) повышение
свёртываемости крови. Ведь эти неблагоприятные сдвиги, как мы уже говорили, в
определённой степени объясняют относительное увеличение частоты развития
инфаркта миокарда в утренние часы.
Исследование CARS (Coumadin Aspirin Reinfarction Study) было посвящено оценке
целесообразности сочетания малых доз аспирина с непрямым антикоагулянтом ку-
мадином по сравнению с приёмом одного лишь аспирина с целью вторичной
профилактики ИБС [Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Investigators, 1997].
Оно было выполнено на 8803 больных, перенесших инфаркт миокарда. Сочетание
аспирина в дозе 80 мг в сутки с кумадином как в дозе 1 мг в сутки, так и 3 мг в сутки
при наблюдении в среднем в течение 14 мес не снизило по сравнению с приёмом
одного лишь аспирина в дозе 165 мг в сутки величину суммарного клинического
показателя — частоту развития повторных нефатальных инфарктов, ишемических
инсультов либо смертность от сердечно-сосудистой патологии.
Если у больного инфарктом миокарда аллергия на аспирин, американские
эксперты рекомендуют использовать дипиридамол, тиклопидин (тиклид) или кло-
пидогрел (Т. J. Ryan et al., 1999). К сожалению, в острой ситуации эти препараты
"проигрывают" аспирину, так как их дезагрегантное действие развивается лишь
спустя 24—48 ч от начала приёма. Тиклопидин назначают по 250 мг 2 раза в сутки.
Этот препарат нередко вызывает побочное действие, в частности со стороны
желудочно-кишечного тракта.
Клопидогрел — "родственник" тиклопидина, который назначают перорально
в дозе 75 мг раз в сутки (J. М. Herbert et al., 1993). Клопидогрел необратимо
тормозит АДФ-активируемую агрегацию тромбоцитов. Терапевтическое действие
препарата развивается только на вторые сутки от начала приёма препарата.
Отметим данные исследования CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of
Ischemic Events Study, CAPRIE Steering Committee, 1996), проведенного на 1918
больных с клинически выраженным атеросклеротическим поражением сосудов —
ишемическим инсультом, инфарктом миокарда, патологией сосудов нижних
конечностей в анамнезе. Убедительно была показана более высокая терапевтическая
эффективность клопидогрела по сравнению с аспирином в предупреждении
сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у данного контингента больных.
126
Фармацевтический рынок сейчас активно завоёвывают "супераспирины", в
частности пероральные формы препаратов, блокирующих IIb/IIIa-рецепторы
тромбоцитов. Повышенный риск кровотечения — основная проблема, которую приходится
решать фирмам-производителям перед выпуском этих новых препаратов на рынок.
Больным придётся решать "финансовую сторону" вопроса. Нетрудно предсказать
будущие споры между сторонниками назначения привычных схем дезагрегантов
(комбинации аспирина с тиклидом либо с его новым "родственником" — клопидогрелом)
и приверженцами "супераспиринов" — пероральных ингибиторов ИЬ/Ша-рецепторов
тромбоцитов. Иными словами, предстоят новые клинические испытания.
|
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 683 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
