ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ

Статистика






Онлайн всего: 11
Гостей: 11
Пользователей: 0



ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Діагностика та лікування інфаркту міокарда

СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ
20.11.2014, 13:26
С момента поступления больного с инфарктом миокарда в стационар следует наладить непрерывное мониторирование ЭКГ. Диагноз инфаркта миокарда должен быть подтверждён на основе характерных изменений на ЭКГ в динамике, повторных анализов сывороточных маркеров некроза кардиомиоцитов. Пациент должен находиться под постоянным медицинским наблюдением с целью своевременного выявления неблагоприятных изменений на ЭКГ и/или осложнений клинического течения заболевания с учётом того, что повторные инфаркты и смертельные исходы случаются наиболее часто на протяжении первых суток от начала развития инфаркта миокарда. Физическая активность больного должна быть ограничена по крайней мере в течение 12 ч. Подбирая аналгетик и его дозу, следует снять боль и/или беспокойство. Профилактическое использование антиаритмических средств в первые сутки госпитализации не рекомендуется. В то же время всегда должны быть под рукой атропин, лидока- ин, временный электрокардиостимулятор, дефибриллятор, адреналин. Больным инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST и/или свежей блокадой ЛНПГ на ЭКГ в качестве альтернативы тромболизису в течение 12 ч с момента развития инфаркта миокарда в крупных специализированных центрах с наличием лаборатории коронарографии и операционной может быть проведена первичная ангиопластика (при условии возможности неотложного её выполнения в течение 90 + 30 мин после поступления в клинику). Неотложная ангиопластика показана также пациентам моложе 75 лет, у которых развился кардиогенный шок (при условии возможности её выполнения в течение 18 ч от начала развития кардиоген- ного шока и не позже 36 часов с момента развития инфаркта миокарда). У пациентов с обширным передним инфарктом миокарда или у больных, у которых при эхокардиографическом исследовании обнаружен пристеночный тромб левого желудочка, повышен риск развития эмболии сосудов головного мозга. Ряд исследований свидетельствуют о том, что этот риск может быть уменьшен за счёт раннего внутривенного введения гепарина. Назначение гепарина не получавшим тромболити- 13 По материалам рекомендаций Американского кардиологического общества (American College of Cardiology) и Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) по лечению инфаркта миокарда (Т. J. Ryan et al.,1996; 1999). Печатается с разрешения American Heart Association. 106 ков больным без обширного переднего инфаркта миокарда или без пристеночного тромба (на фоне лечения аспирином, (З-блокаторами, нитратами, ингибиторами АПФ) обосновано недостаточно. Этим больным может быть назначен подкожно обычный или низкомолекулярный гепарин. Пациентам, которым не проводилась реперфу- зионная терапия и у которых повышен риск развития тромбоэмболии (обширный передний инфаркт, пристеночный тромб, тромбоэмболия в анамнезе), показано введение обычного гепарина внутривенно (при отсутствии противопоказаний). Назначение гепарина больным, получающим тромболитики, основывается скорее на привычной (для данного медицинского учреждения) лечебной практике, чем на доказательствах, полученных в научных исследованиях, а также зависит от типа применяемого тромболитика. Недостаточно доказано то, что гепарин, вводимый внутривенно или подкожно, эффективен у пациентов, которые получали тромболитические препараты без сродства к фибрину: стрептокиназу, анистреплазу или урокиназу. Учитывая опыт введения альтеплазы в исследовании GUSTO, внутривенное введение гепарина, по крайней мере на протяжении 48 ч после назначения альтеплазы, выглядит вполне обоснованным. Когда проводится первичная ангиопластика, рекомендуется применять высокие дозы гепарина внутривенно. Приём аспирина в дозе от 160 до 325 мг в сутки, первоначально назначенный больному в приёмном покое (ещё на дому или в карете "Скорой помощи" — прим. В. К), следует продолжать пожизненно. Внутривенное назначение нитроглицерина в течение от 24 до 48 ч после госпитализации больным инфарктом миокарда без сопутствующей гипотензии (систолическое артериального давление < 90 мм рт. ст.), брадикардии (< 50) или выраженной тахикардии (> 100) оправдано, несмотря на отсутствие данных о его влиянии на смертность у этих больных. Назначение этим пациентам таблетирован- ных форм нитратов осложняет титрование дозы нитропрепарата в случае быстро изменившейся гемодинамической ситуации. Внутривенное введение нитроглицерина (равно как и нитросорбида, особенно при наличии специальных насосов- дозаторов, так называемых инфузоматов, регулирующих внутривенное поступление препарата — прим. В. К.) даёт возможность титровать дозу нитроглицерина соответственно динамике частоты сердечных сокращений и артериального давления. Нитроглицерин не следует использовать в качестве заменителя наркотических аналгетиков, назначение которых часто требуется этим пациентам. 107 Больным инфарктом миокарда показано раннее внутривенное введение 0-блокаторов с последующим переходом на таблетированные формы (при отсутствии противопоказаний к приёму этих препаратов). Лечение блокаторами Р-адренергических рецепторов следует начинать независимо от того, была ли назначена больному реперфузионная терапия (тромболизис либо первичная ангиопластика), так как в нескольких исследованиях в дотромболитическую и в тромбо- литическую эру было показано, что (3-блокаторы улучшают клиническое течение инфаркта миокарда и снижают смертность. Показания к назначению атропина в первые 6—8 ч от начала развития инфаркта миокарда таковы: v синусовая брадикардия с признаками низкого сердечного выброса и периферической гипоперфузии, а также сопровождающаяся частой желудочковой экстрасистолией, в начальный период развития инфаркта миокарда (одновременно следует придать ногам больного возвышенное положение); v задний инфаркт, осложнившийся развитием атриовентрикулярной блокады II (по типу Мобиц I) либо III степени, которая сопровождается гипотен- зией, болью ангинозного характера, желудочковыми аритмиями; v сохраняющаяся после введения нитроглицерина брадикардия и ишемия; v тошнота и рвота, связанные с введением морфина; ¥ асистолия. Когда брадикардия или атриовентрикулярная блокада I—II степени не сопровождаются нарушением гемодинамики, атропин, как правило, не назначают. При клинически значимой брадикардии (см. выше) атропин вводят внутривенно в дозе 0,5—1,0 мг. Пик действия атропина при внутривенном введении отмечается через 3 мин. При необходимости введение препарата повторяют каждые 3—5 мин так, чтобы общая доза не превышала 2,5 мг (0,03—0,04 мг/кг). Если выраженная брадикардия не поддаётся лечению атропином, рекомендуется проведение электрокардиостимуляции. При асистолии начальная доза атропина составляет 1 мг (см. гл. 12). 108 Антагонисты кальция не уменьшают смертность пациентов с инфарктом миокарда, а у некоторых больных оказывают отрицательное действие на клиническое течение заболевания. Дилтиазем может уменьшить частоту развития рецидивов, а также повторных инфарктов у пациентов без подъёма сегмента ST или блокады ЛНПГ на ЭКГ (т. е. при мелкоочаговом инфаркте — прим. В. К), у которых нет застойных явлений в лёгких. Вопрос о том, превосходит ли положительное действие этого препарата эффективность (3-блокаторов и аспирина, остаётся неясным. Дигидропиридины короткого действия (в частности, нифедипин) противопоказа- шл больным инфарктом миокарда. При инфаркте миокарда, который сопровождается подъёмом сегмента ST или "свежей" блокадой ЛНПГ на ЭКГ, рекомендуется назначать ингибиторы АПФ в первые часы после госпитализации, если нет гипотензии (систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст.) либо иных противопоказаний к их применению. Последующий хштельный приём ингибиторов АПФ показан больным с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 40 %) или клинически выраженной застойной сердечной недостаточностью. При поступлении в стационар у всех больных следует проверить липидный профиль, а также уровень электролитов в крови (включая магний).
Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
Переглядів: 71 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти

ДЛЯ ЕКЗАМЕНУ!




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП