ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ

Статистика






Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0



ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Кардіологія в щоденній практиці

Стенокардия напряжения
09.11.2014, 15:25
Наиболее распространенной классификацией стенокардии напряжения является так называемая Канадская классификация, предложенная Канадским обществом кардиологов. Классификация подразумевает разделение пациентов со стенокардией напряжения на функциональные классы с учетом клинических проявлений стенокардии и максимальной физической нагрузки, которую пациент может выполнить без возникновения приступа стенокардии. Минусы данной классификации – отсутствие учета признаков ишемии на высоте нагрузки, отсутствие учета степени снижения сократительной способности левого желудочка, отсутствие учета возможной вариабельности. Это необходимо учитывать при формировании диагноза у пациентов с вариабельным порогом ишемии миокарда, у пациентов с эпизодами безболевой ишемии миокарда, а также у пациентов со сниженной функцией левого желудочка. Функциональные классы стенокардии напряжения (Канадская классификация), соответствующая им толерантность к физической нагрузке и двойное произведение представлены в таблице на с. 19. Примечания 1. Толерантность к физической нагрузке определяется по пороговой мощности, достигнутой пациентом при проведении велоэргометрии. 2. Двойное произведение рассчитывают следующим образом: на уровне пороговой мощности по данным велоэргометрии определяют частоту сердечных сокращений и систолическое артериальное давление. Затем число сердечных сокращений умножают на цифру систолического артериального давления и делят на 100. Полученное значение называется двойным произведением. Пример: частота сердечных сокращений – 110/мин систолическое артериальное давление – 160 мм рт. ст. 110 ×160 = 17 600 17 600: 100 = 176 176 – это двойное произведение, которое соответствует низкой толерантности к физической нагрузке и III функциональному классу стенокардии напряжения. 3. Ведущими признаками, позволяющими классифицировать стенокардию напряжения, следует считать субъективные признаки, так как результаты велоэргометрии не всегда учитывают слабую тренированность пациентов и ряд других особенностей, описанных в главе «Инструментальная диагностика в кардиологии». 4. Понятие «функциональный класс» применительно к стенокардии является весьма динамичным. Могут наблюдаться переходы из одного класса в другой спонтанно или на фоне проводимого лечения. 5. Стенокардия с вариабельным порогом физической нагрузки характеризуется изменением толерантности к физической нагрузке в течение 2–3 дней и обычно связана с динамическим стенозом коронарных артерий (коронарным вазоспазмом). 6. Функциональные классы по Канадской классификации коррелируют со степенью снижения коронарного резерва следующим образом: Заболевания и состояния, провоцирующие или усугубляющие ишемию миокарда, представлены в таблице. Клинический диагноз стенокардии ставится на основании расспроса пациента (жалобы), изучения анамнеза, осмотра пациента. Все другие методы исследования используют для подтверждения или опровержения диагноза, а также для уточнения тяжести, характера и прогноза заболевания. Характеристика типичного приступа стенокардии: 1) дискомфорт, тяжесть, давление (реже – боль) в загрудинной области («за галстуком») с иррадиацией в плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, лопатку; 2) возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке; 3) купируется нитропрепаратами и/или прекращением воздействия провоцирующих факторов. Критерии диагноза: типичная стенокардия напряжения – наличие всех вышеперечисленных признаков; атипичный вариант стенокардии – два из вышеперечисленных факторов; некоронарогенная (несердечная) боль в груди – один из вышеперечисленных факторов или их отсутствие. • Диагностика Осмотр пациента: бледность; цианоз; признаки нарушения липидного обмена – ксантомы, ксантелазмы; краевое помутнение роговицы («старческая дуга»); избыточный вес; тахикардия, аритмии; изменение артериального давления (гипо– или гипертензия); признаки стенозирующего поражения магистральных артерий; признаки хронической сердечной недостаточности. Аускультация сердца: систолический шум на верхушке (признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации); выслушивание 3 и/или 4 тонов аускультации; тахикардия, аритмии. Лабораторные исследования: гиперхолестеринемия; дислипидемии; анемия; нарушение толерантности к глюкозе; гипергликемия. NB! Желательно также оценить дополнительные лабораторные показатели: субфракции холестерина (апоА, апоВ), липопротеин (а), параметры гемостаза, высокочувствительный С-реактивный белок. Электрокардиография в покое: а) ЭКГ вне приступа Изменения могут отсутствовать или отмечаться следующие: признаки перенесенного инфаркта миокарда; нарушение реполяризации желудочков. Следует иметь в виду, что патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, выраженной гипертрофии левого желудочка, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, гипертрофической кардиомиопатии. б) ЭКГ на фоне приступа стенокардии Изменения конечной части желудочкового комплекса: транзиторное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST; уплощение и инверсия зубца Т. Подъем сегмента ST свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда. NB! В отличие от непреходящей (стойкой) ишемии миокарда все отклонения сегмента ST нормализуются после приступа. Эхокардиография в покое, основные задачи при диагностике стенокардии: дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди (пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия и др.); оценка размеров сердца; оценка локальной и глобальной сократимости миокарда; изучение диастолической функции миокарда; неинвазивная оценка давления в легочной артерии; выявление тромбоза полостей сердца. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: для ишемической болезни сердца метод не имеет диагностического значения, но имеет прогностическое значение, поскольку позволяет выявить заболевание легких, а также кардиомегалию, застойные явления в легких, кальциноз структур сердца. ЭКГ с нагрузкой: проба оценивается как положительная, сомнительная или отрицательная. а) положительная проба (оба или любое из двух нижеперечисленных условий) – воспроизведение типичных для пациента симптомов ишемии миокарда; характерные для ишемии ЭКГ-изменения; б) сомнительная (неубедительная) проба – не достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений при отсутствии показаний для прекращения исследования; наличие неспецифических ЭКГ-изменений. в) отрицательная проба (все нижеперечисленные признаки) – достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений; отсутствуют патологические ЭКГ-изменения; исследование не сопровождалось появлением симптомов. Примечание Ценность пробы с нагрузкой может снижаться на фоне приема препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений (например, бета-блокаторов), и в таких случаях не удается достичь целевой частоты сердечных сокращений. Если проба производится с целью диагностики ИБС, подобные препараты следует отменить за 24–48 часов до исследования. При оценке эффективности медикаментозной терапии проба проводится на фоне приема препаратов. Нагрузочные визуализирующие исследования : стресс-эхокардиография, радионуклидные исследования с нагрузкой – проводятся с целью выявить локальные дефекты перфузии миокарда (или нарушения локальной сократимости миокарда), которые отсутствуют в покое и возникают при физической нагрузке. Чреспищеводная предсердная электростимуляция : оценка результатов исследования такая же, как и при электрокардиографии с нагрузкой. Во внимание принимаются изменения сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения искусственной стимуляции сердца. Суточное мониторирование ЭКГ, критерии преходящей ишемии миокарда: медленное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST в точке J более чем на 1 мм в течение 80 мс и более при брадикардии и 65–70 мс при тахикардии. Длительность эпизода не менее 1 минуты; медленное косовосходящее снижение сегмента ST в точке J более чем на 2 мм в течение 80 мс и выше; эпизоды депрессии сегмента ST более чем на 2 мм продолжительностью не менее 1 минуты. Внутрисердечное исследование: катетеризация полостей сердца – увеличение КДД в левом желудочке; увеличение давления в левом предсердии, легочной артерии; левая контрастная вентрикулография – снижение локальной и глобальной сократимости левого желудочка; признаки аневризмы левого желудочка; признаки внутрижелудочкового тромбоза; коронарография – стенозы или окклюзии коронарных артерий; другие изменения коронарных артерий, при которых возникает ишемия миокарда (врожденные аномалии, мышечные мостики и др.); положительные пробы на коронароспазм. Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (основные задачи исследования): выявление коронарного атеросклероза; оценка анатомии и функции камер сердца. Дифференциация болей в области сердца на боли сердечного и несердечного происхождения: стенокардию могут имитировать другие заболевания и состояния, сопровождаемые болями и дискомфортом в грудной клетке. Группы заболеваний, от которых следует в первую очередь отличать стенокардию в атипичных и сомнительных ситуациях: сердечно-сосудистые заболевания расслаивающая аневризма аорты; перикардит; гипертрофическая кардиомиопатия; стеноз устья аорты; тромбоэмболия легочной артерии; нейроциркуляторная дистония; легочные заболевания и состояния плеврит; пневмоторакс; пневмония; рак легкого; гипервентиляция; желудочно-кишечные и билиарные заболевания спазм пищевода; эзофагит; рефлюкс-эзофагит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; холецистит; панкреатит; заболевания грудной клетки и позвоночника остеохондроз грудного (реже шейного) отдела позвоночника; травмы ребер, грудины, позвоночника; грудино-ключичный артрит; межреберная невралгия; инфекционные заболевания опоясывающий лишай (до стадии высыпания); психогенные заболевания и состояния депрессия; соматогенный невроз; панические расстройства; фобии; психогенная кардиалгия. Особенности стенокардии напряжения у отдельных групп пациентов: стенокардия напряжения у молодых у молодых пациентов чаще всего отмечается симптоматическая стенокардия, не связанная с атеросклерозом, а также стенокардия вследствие врожденных аномалий коронарных сосудов. Наиболее частые причины симптоматической стенокардии у молодых: аортальные пороки сердца; гипертрофическая кардиомиопатия; дилатационная кардиомиопатия; анемия; синдром чрезмерного физического напряжения (у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом). При наличии у молодых людей симптомов стенокардии рекомендуется выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром и др.); стенокардия напряжения у пожилых нарушение памяти, трудности в общении, препятствующие сбору анамнеза; трудности в проведении нагрузочных проб; более частая безболевая ишемия миокарда; более частая атипичная стенокардия; более частые эквиваленты стенокардии (одышка); сопутствующие заболевания, ухудшающие течение ИБС (особенно атеросклеротическое поражение аортального клапана); атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий; частое поражение ствола левой коронарной артерии; систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка; стенокардия напряжения у женщин повышенная распространенность коронарного спазма и кардиального синдрома Х; высокая частота ложноположительных результатов и низкая частота ложноотрицательных результатов проб с физической нагрузкой (это означает, что отсутствие признаков ишемии при проведении нагрузочных проб с высокой степенью вероятности позволяет исключить диагноз ИБС, а их наличие не является достаточным основанием для диагноза); диагностический метод выбора для диагностики ИБС у женщин – визуальные нагрузочные исследования, особенно стресс-эхокардиография (при проведении сцинтиграфии могут возникнуть трудности с интерпретацией результатов из-за наличия артефактов молочных желез); корреляция между выраженными симптомами и выраженными стенозами коронарных артерий меньше, чем у мужчин; ИБС чаще манифестирует симптомами стабильной стенокардии; ИБС чаще сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью; госпитальная летальность в связи с инфарктом миокарда выше, чем у мужчин. Особенности стенокардии напряжения на фоне заболеваний: особенности стенокардии напряжения на фоне гипертонической болезни артериальная гипертензия является независимым фактором риска развития атеросклероза; при неконтролируемой артериальной гипертензии рекомендуется воздержаться от проведения нагрузочных проб; интерпретацию результатов нагрузочных проб необходимо проводить с учетом наличия гипертрофии левого желудочка; особенности стенокардии напряжения на фоне сахарного диабета сахарный диабет является независимым фактором риска развития атеросклероза и ИБС; осложнения ИБС – основные причины смерти пациентов с сахарным диабетом; характерно бессимптомное течение (безболевая ишемия миокарда), в связи с чем при обследовании пациентов с сахарным диабетом необходимо применять скрининговые тесты; ИБС на фоне сахарного диабета прогрессирует быстрее и скорее развивается хроническая сердечная недостаточность; чаще диагностируется диффузное поражение коронарных артерий (дистального коронарного русла); характерна субклиническая дисфункция желудочков сердца, выявляемая визуализирующими методами исследования; кардиальный синдром Х диагностируется методом исключения: в первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания коронарных артерий, затем – вазоспастическую стенокардию, а также проводят дифференциальную диагностику на предмет выявления заболеваний, при которых могут наблюдаться боли в грудной клетке (см. выше). Причины кардиального синдрома Х неизвестны, однако предполагают ведущую роль в развитии этого вида стенокардии эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов, изменения ультраструктуры миокарда и коронарного русла, снижение коронарного резерва. Диагноз ставится по следующим критериям: типичная стенокардия (реже стенокардия или ее эквиваленты в покое); положительные результаты проб с физической нагрузкой; отсутствие патологических изменений коронарных артерий при коронарографии (включая отрицательные результаты провокационных проб на коронарный спазм и, по возможности, данные интракоронарного ультразвука, которые свидетельствуют о структурных изменениях коронарных артерий).
Категорія: Кардіологія в щоденній практиці | Додав: koljan
Переглядів: 342 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП